社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)

(試行) 

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指在診療活動(dòng)中對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮重要的基礎(chǔ)性作用,社區(qū)醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的一系列制度。根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度共18項(xiàng)。本要點(diǎn)是社區(qū)醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的基本要求。

一、首診負(fù)責(zé)制度

(一)定義。指患者的首位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)在一次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前,負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的制度。社區(qū)醫(yī)院和科室的首診責(zé)任參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí)行。

(二)基本要求。

1.明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)任主體。

2.保障患者診療過(guò)程中診療服務(wù)的連續(xù)性。

3.首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄,保障醫(yī)療行為可追溯。

4.非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病,應(yīng)當(dāng)告知患者或其法定代理人,并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

二、值班和交接班制度

(一)定義。指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診療過(guò)程連續(xù)性的制度。

(二)基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體系,包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理部門(mén)以及提供診療支持的后勤部門(mén),明確值班崗位職責(zé)并保證常態(tài)運(yùn)行。

2.社區(qū)醫(yī)院及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開(kāi),值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。

3.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員,非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗,應(yīng)當(dāng)在指定的地點(diǎn)休息。

4.各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

5.值班期間所有的診療活動(dòng)必須及時(shí)記入病歷。

6.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專(zhuān)冊(cè)記錄,并由交班人員和接班人員雙簽名。

三、查對(duì)制度

(一)定義。指為防止醫(yī)療差錯(cuò),保障醫(yī)療安全,醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。

(二)基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院的查對(duì)制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境安全等相關(guān)方面。

2.每項(xiàng)醫(yī)療行為都必須查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種身份查對(duì)方式,嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí),須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí),仍需口語(yǔ)化查對(duì)。

3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品、標(biāo)本等查對(duì)要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

四、死亡病例討論制度

(一)定義。指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累診療經(jīng)驗(yàn)、不斷提升診療服務(wù)水平,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行討論的制度。

(二)基本要求。

1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例須在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)再次討論。

2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行,由科主任主持,必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)和相關(guān)科室參加。鼓勵(lì)邀請(qǐng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師參加,予以指導(dǎo)。

3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的模板進(jìn)行專(zhuān)冊(cè)記錄,由主持人審核并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

4.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)全部死亡病例及時(shí)匯總分析,并提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。

五、病歷管理制度

(一)定義。指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯,維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

(二)基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立門(mén)診及住院病歷管理和質(zhì)量控制制度,嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家病歷書(shū)寫(xiě)、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定,建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。

2.社區(qū)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范,并明確病歷書(shū)寫(xiě)的格式、內(nèi)容和時(shí)限。

3.實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。

4.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全,病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵(lì)推行病歷無(wú)紙化。

六、危急值報(bào)告制度

(一)定義。指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制,以保障患者安全的制度。

(二)基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)分別建立門(mén)診和住院患者危急值報(bào)告具體管理流程和記錄規(guī)范,確保危急值信息準(zhǔn)確,傳遞及時(shí),信息傳遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫銜接且可追溯。

2.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制訂可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危急值清單,并定期調(diào)整。

3.出現(xiàn)危急值時(shí),出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門(mén)報(bào)出前,應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn),緊急情況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于需要立即重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目,應(yīng)當(dāng)及時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。

4.外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危急值項(xiàng)目的,醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和該單位協(xié)商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值報(bào)告流程,確保臨床科室或患方能夠及時(shí)接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果,并立即通知相關(guān)醫(yī)師。

6.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一制訂臨床危急值信息登記專(zhuān)冊(cè)和模板,確保危急值信息報(bào)告全流程的人員、時(shí)間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。

七、抗菌藥物分級(jí)管理制度

(一)定義。指根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素,對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理使用的制度。

(二)基本要求。

1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素,抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。

2.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)管理目錄和醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限,并定期調(diào)整。

3.社區(qū)醫(yī)院原則上不使用特殊使用級(jí)抗菌藥物。確需使用的,通過(guò)醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家會(huì)診明確后方可使用,按照規(guī)定規(guī)范特殊使用級(jí)抗菌藥物使用流程。

4.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級(jí)管理原則,建立抗菌藥物遴選、采購(gòu)、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評(píng)價(jià)的管理制度和具體操作流程。

八、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

(一)定義。指為保障患者安全,對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開(kāi)展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。

(二)基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院擬開(kāi)展的新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜、能夠進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。

2.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程,所有新技術(shù)和新項(xiàng)目必須經(jīng)過(guò)技術(shù)管理和醫(yī)學(xué)倫理審核通過(guò)后,方可開(kāi)展臨床應(yīng)用。必要時(shí)可依托醫(yī)聯(lián)體牽頭單位進(jìn)行技術(shù)管理和醫(yī)學(xué)倫理審核,并在其指導(dǎo)下開(kāi)展臨床應(yīng)用。

4.新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前,要充分論證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并制訂相應(yīng)預(yù)案。

5.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確開(kāi)展新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用的專(zhuān)業(yè)人員范圍,并加強(qiáng)新技術(shù)和新項(xiàng)目質(zhì)量控制工作。

6.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度,對(duì)新技術(shù)和新項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。

7.社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展臨床研究的新技術(shù)和新項(xiàng)目按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

九、信息安全管理制度

(一)定義。指醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照信息安全管理相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息的收集、存儲(chǔ)、使用、傳輸、處理、發(fā)布等進(jìn)行全流程系統(tǒng)性保障的制度。

(二)基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術(shù)保障體系,完善組織架構(gòu),明確管理部門(mén),落實(shí)信息安全等級(jí)保護(hù)等有關(guān)要求。

2.社區(qū)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者診療信息安全管理第一責(zé)任人。

3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急工作機(jī)制,制訂應(yīng)急預(yù)案。

4.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)確保實(shí)現(xiàn)本機(jī)構(gòu)患者診療信息管理全流程的安全性、真實(shí)性、連續(xù)性、完整性、穩(wěn)定性、時(shí)效性、溯源性。

5.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護(hù)制度,使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依規(guī)、正當(dāng)、必要的原則,不得出售或擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。

6.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度,明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān)責(zé)任。社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障,因個(gè)人授權(quán)信息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承擔(dān)。

7.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安全防護(hù)水平,防止信息泄露、毀損、丟失。定期開(kāi)展患者診療信息安全自查工作,建立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、追溯機(jī)制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時(shí),應(yīng)當(dāng)立即采取補(bǔ)救措施,按照規(guī)定向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

社區(qū)醫(yī)院提供住院診療服務(wù)的還應(yīng)當(dāng)建立以下制度:

十、查房制度

(一)定義。指患者住院期間,由不同級(jí)別的醫(yī)師以查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制訂與調(diào)整診療方案、觀察診療效果等醫(yī)療活動(dòng)的制度。

(二)基本要求。

1.實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的1個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度,有條件的社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實(shí)行三級(jí)查房制度。鼓勵(lì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師定期查房指導(dǎo),與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生形成三級(jí)查房模式。

2.遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師,所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

4.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,查房醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次,低級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。有開(kāi)展手術(shù)的,術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體組建聯(lián)合病房的,上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師每周至少查房1次。

5.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范,尊重患者、注意儀表、保護(hù)隱私、加強(qiáng)溝通、規(guī)范流程。

6.開(kāi)展護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

十一、會(huì)診制度

(一)定義。會(huì)診是指出于診療需要,由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人員協(xié)助提出診療意見(jiàn)或提供診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的制度稱(chēng)為會(huì)診制度。

(二)基本要求。

1.按會(huì)診范圍,會(huì)診分為機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診和機(jī)構(gòu)外會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)多學(xué)科會(huì)診、醫(yī)聯(lián)體上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門(mén)組織。

2.按病情緊急程度,會(huì)診分為急會(huì)診和普通會(huì)診。機(jī)構(gòu)內(nèi)急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診請(qǐng)求發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位,普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。

3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一會(huì)診單格式及填寫(xiě)規(guī)范,明確各類(lèi)會(huì)診的具體流程。

4.原則上,會(huì)診請(qǐng)求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會(huì)診,會(huì)診情況應(yīng)當(dāng)在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見(jiàn)的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

5.前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十二、分級(jí)護(hù)理制度

(一)定義。指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者病情和(或)自理能力進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。

(二)基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn),制定本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度。

2.原則上,護(hù)理級(jí)別分為特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理、三級(jí)護(hù)理4個(gè)級(jí)別。

3.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和自理能力變化動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

4.患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。

十三、疑難病例討論制度

(一)定義。指為盡早明確診斷或完善診療方案,對(duì)診斷或治療存在疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行討論的制度。

(二)基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能?chē)?yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。

2.疑難病例均應(yīng)當(dāng)由科室或醫(yī)務(wù)管理部門(mén)組織開(kāi)展討論。討論原則上應(yīng)當(dāng)由科主任主持,全科人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參加。

3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專(zhuān)冊(cè)記錄,主持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。

4.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

十四、患者搶救與轉(zhuǎn)診制度

(一)定義。指針對(duì)患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或者病情急性加重等情況,進(jìn)行搶救與轉(zhuǎn)診,并對(duì)流程進(jìn)行規(guī)范的制度。

(二)基本要求。

1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確患者搶救的范圍,包括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者:出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥,病情急性加重;病情危重,不立即處置可能存在危及生命或出現(xiàn)重要臟器功能?chē)?yán)重?fù)p害;生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

2.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立患者搶救與轉(zhuǎn)診制度,制訂相關(guān)預(yù)案,提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情評(píng)估能力,及時(shí)識(shí)別病情危重狀態(tài),確保急危重患者優(yōu)先救治。與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診綠色通道機(jī)制,及時(shí)將經(jīng)搶救患者轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配置必要的搶救設(shè)備和藥品,并建立急救資源調(diào)配機(jī)制。

4.臨床科室開(kāi)展患者搶救時(shí),由現(xiàn)場(chǎng)職稱(chēng)和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù)人員參與或主持急危重患者的搶救,不受其執(zhí)業(yè)范圍限制。

5.搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷,記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘,主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

社區(qū)醫(yī)院開(kāi)展手術(shù)操作相關(guān)項(xiàng)目,還應(yīng)當(dāng)建立以下制度:

十五、術(shù)前討論制度

(一)定義。指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)安全為目的,在患者手術(shù)實(shí)施前,醫(yī)師必須對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行討論的制度。

(二)基本要求。

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外,所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論,術(shù)者必須參加。

2.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開(kāi)展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前討論的范圍并經(jīng)醫(yī)務(wù)部門(mén)審定。全科討論應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持,必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)和相關(guān)科室參加?;颊呤中g(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的,應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參與討論,或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。

3.術(shù)前討論完成后,方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑,簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

4.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

十六、手術(shù)安全核查制度

(一)定義。指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參與的核查,以保障患者安全的制度。

(二)基本要求。

1.區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和標(biāo)準(zhǔn)化流程。

2.手術(shù)安全核查過(guò)程和內(nèi)容按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.手術(shù)安全核查表納入病歷。

十七、手術(shù)分級(jí)管理制度

(一)定義。指為保障患者安全,按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、復(fù)雜程度、難易程度和資源消耗不同,對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

(二)基本要求。

1.按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同,手術(shù)分為四級(jí)。具體要求按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理工作制度和手術(shù)分級(jí)管理目錄。

3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理機(jī)制,建立手術(shù)醫(yī)師技術(shù)檔案。

4.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師能力進(jìn)行定期評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)手術(shù)權(quán)限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

十八、臨床用血審核制度

(一)定義。指在臨床用血全過(guò)程中,對(duì)與臨床用血相關(guān)的各項(xiàng)程序和環(huán)節(jié)進(jìn)行審核和評(píng)估,以保障患者臨床用血安全的制度。

(二)基本要求。設(shè)置輸血科或者血庫(kù)的社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下要求:

1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的有關(guān)規(guī)定,設(shè)立臨床用血管理委員會(huì)或工作組,制訂本機(jī)構(gòu)血液預(yù)訂、接收、入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、庫(kù)存預(yù)警、臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請(qǐng)、審核、監(jiān)測(cè)、分析、評(píng)估、改進(jìn)等管理制度、機(jī)制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請(qǐng)、輸血治療知情同意、適應(yīng)證判斷、配血、取血發(fā)血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環(huán)節(jié),并全程記錄,保障信息可追溯,健全臨床合理用血評(píng)估與結(jié)果應(yīng)用制度、輸血不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和處置流程。

3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善急救用血管理制度和流程,保障急救治療需要。

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