導(dǎo)讀
不幸的是，基本上手術(shù)沒有達到預(yù)期效果的案件都能夠以勝訴告終，最少也能判個輕微責(zé)任。
顱腦手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后顱內(nèi)出血不少見，但最終被判定為主要責(zé)任的案例并不多。是因為手術(shù)太積極？還是手術(shù)并未完成？看看鑒定專家怎么說。
案件回顧
患者，男性，1962年出生。
2012年11月，患者因主訴“左側(cè)肢體上肢抖動十余年”入住北京某知名三級甲等醫(yī)院住院治療，入院診斷為：原發(fā)性震顫、高血壓、糖尿病。患者的入院病歷既往史中記載其有高血壓史；糖尿病史；手術(shù)外傷史，右手正中神經(jīng)、尺神經(jīng)修復(fù)術(shù)，闌尾切除術(shù)。
2012年12月，醫(yī)方為患者行“立體定向丘腦核團毀損術(shù)及顱骨修補術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者硬膜增厚且有粗大引流靜脈終止手術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)腦出血，繼而出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力下降等情況。
2013年1月，患者出院，住院天數(shù)為47天?；颊叱鲈簳r醫(yī)囑：繼續(xù)院外規(guī)定藥物治療，控制血壓及血糖；規(guī)律康復(fù)訓(xùn)練，不適隨診等。
患者稱，顱骨打開后，醫(yī)方以“沒有足夠空間植入穿刺套及電極”為由停止手術(shù)，并告知患者家屬未進行對腦實質(zhì)進行穿刺。術(shù)后回到病房，患者出現(xiàn)左側(cè)肢體僵硬，醫(yī)生告知為手術(shù)反應(yīng)，未予特殊處理。后患者癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)昏睡癥狀。12月5日患者出現(xiàn)左側(cè)肢體偏身運動障礙，在家屬的強烈要求下進行影像學(xué)檢查，檢查結(jié)果示“右側(cè)額葉（術(shù)區(qū)）可見斑片狀高密度影，周圍可見低密度水腫帶。”患者診斷為術(shù)后術(shù)區(qū)腦出血，醫(yī)方告知患者家屬患者出血系腦實質(zhì)穿刺損傷血管所致，現(xiàn)患者偏身功能障礙。
患者認為，醫(yī)方術(shù)前未完善必要檢查，明確手術(shù)指征；未盡合理注意義務(wù)損傷患者腦血管，致患者出現(xiàn)術(shù)后腦出血；對患者進行虛假告知，隱瞞穿刺腦實質(zhì)損傷血管之事實；術(shù)后未能注意患者早期癥狀，致出血加重，延誤治療。遂將醫(yī)方訴至法院，要求賠償各項損失及精神撫慰金，共計2 089 087.34元；鑒定費由醫(yī)方承擔(dān)。
法院審理過程中，委托鑒定所出具《司法鑒定意見書》，鑒定意見指出：
1.“原發(fā)性震顫”診斷明確，鑒別診斷充分。
原發(fā)性震顫是臨床常見的運動障礙性疾病。表現(xiàn)為姿勢性或動作性震顫，呈緩慢進展。震顫通常首先由上肢開始，可在指向目的的運動中或意識性加重。震顫患者對乙醇的反應(yīng)具有特征性，少量乙醇攝入可減少震顫的發(fā)生。由于震顫是許多運動障礙疾病的普遍表現(xiàn)，因此“原發(fā)性震顫”還需與“帕金森病”、“甲亢和腎上腺功能亢進”等病癥相鑒別。
患者“年輕時即有輕微動作性震顫癥狀，發(fā)病年齡較早，近十余年癥狀逐漸加重，主要累及左側(cè)上肢，表現(xiàn)為靜止時無震顫，于持物時出現(xiàn)、注意力集中時加重，少量飲酒后癥狀緩解”。上述癥狀符合“原發(fā)性震顫”診斷。同時，院方對“帕金森病”和“甲亢和腎上腺功能亢進”等相似疾病進行了充分的鑒別診斷。分析認為，“原發(fā)性震顫”診斷明確，鑒別診斷充分。
2.“立體定向丘腦核團毀損術(shù)”手術(shù)適應(yīng)證掌握不夠嚴格，手術(shù)較為積極。
“立體定向手術(shù)”通過刺激和毀損邊緣系統(tǒng)核團的微小解剖結(jié)構(gòu)，達到控制和改善臨床癥狀的目的，屬于一種微創(chuàng)性手術(shù)?？蓱?yīng)用于“原發(fā)性震顫”等疾病的治療。“立體定向手術(shù)”具有治療、緩解“原發(fā)性震顫”癥狀、體征等作用，但具有顱內(nèi)出血、感染、腦水腫和神經(jīng)損害等并發(fā)癥。所以，臨床應(yīng)用“立體定向手術(shù)”應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證?！傲Ⅲw定向手術(shù)”應(yīng)用于“原發(fā)性震顫”的手術(shù)適應(yīng)證主要有“經(jīng)長期內(nèi)科治療療效減退，單純藥物治療難于控制，或患者對藥物不良反應(yīng)過大，以及藥物已引起嚴重的不自主運動”等情況。
患者“十余年前于當?shù)蒯t(yī)院診為原發(fā)性震顫，口服藥物治療可減輕上述癥狀”。雖然此后“藥效逐漸減退”，但“藥量逐漸增加，藥物峰期抖動能完全停止，活動明顯靈活，無肢體不自主扭動表現(xiàn)”，現(xiàn)“停藥半月余，一天之中上述癥狀波動不明顯”。說明其“震顫”癥狀單純藥物治療尚可控制，亦不存在藥物引起嚴重不自主運動等情況，并不存在行“立體定位治療”的嚴格手術(shù)指證。院方在術(shù)前討論中也記載了上述內(nèi)容，說明院方已經(jīng)明確了上述情況，但仍實施了手術(shù)。分析認為，院方行“立體定向丘腦核團毀損術(shù)”手術(shù)適應(yīng)證掌握不夠嚴格，手術(shù)較為積極。
3.雖然術(shù)前已告知、術(shù)中記錄無明顯不當，但不能排除術(shù)中機械性損傷致腦出血的可能。
經(jīng)閱送檢資料，院方在行“立體定向丘腦核團毀損術(shù)”前，已就“術(shù)后顱內(nèi)出血，形成血腫……術(shù)中損傷重要血管和神經(jīng)致術(shù)后相應(yīng)神經(jīng)功能障礙……肢體麻木、感覺異常、半身力弱及嚴重偏癱”等可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行了告知，并獲簽字認可。
經(jīng)閱12月3日手術(shù)記錄“……顱骨鉆孔，見硬膜內(nèi)分層并有粗大的引流靜脈，向后外側(cè)方擴大骨窗，電灼并“十’字形切開硬膜。硬膜仍有明顯增厚，腦皮層表面有數(shù)支引流靜脈，沒有足夠空間植入穿刺套管及電極，向家屬說明情況后停止手術(shù)”，上述記載并無明顯不當。
但是，經(jīng)閱患者術(shù)后復(fù)查影像學(xué)資料，12月5日顱腦CT示“右側(cè)額葉后部皮質(zhì)內(nèi)可見高密度影像，體積約為15ml，周邊可見水腫帶，腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)居中，骨板下可見少許氣體影像”、12月7日頗腦CT示“右側(cè)額葉高密度灶，多個層面示血腫，周邊可見積氣征”、12月13日顱腦MR示“冠狀縫后皮質(zhì)下可見混雜異常信號，局部腦結(jié)構(gòu)受壓，胼胝體受壓”，說明其術(shù)后出現(xiàn)了較為嚴重的腦出血情況。
臨床和司法實踐中，腦出血可分為“原發(fā)性腦出血”和“外傷性腦出血”?！霸l(fā)性腦出血”常存在自身基礎(chǔ)病變，高血壓、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等是造成原發(fā)性腦出血的常見原因。出血部位多位于基底節(jié)、腦干和小腦。而外傷性腦出血則由機械性損傷所致，出血部位與損傷部位相關(guān)，出血程度與損傷程度相關(guān)。
經(jīng)閱送檢病史，患者入院查體血壓130/90 mmHg，既往史記載“有高血壓史，平時血壓130/90mmHg，最高血壓 140/90mmHg”，雖具有高血壓史，但其血壓尚處于正常高值和臨界高血壓之間。其入院主要疾病為“原發(fā)性震顫”，既往并無腦血管畸形、動脈瘤或凝血功能障礙等疾病記載。其術(shù)后腦出血部位為右側(cè)額葉，并非原發(fā)性腦出血的好發(fā)部位。另據(jù)手術(shù)記載“局麻下右額中線旁4cm頭皮直切口，乳突拉鉤牽開。顱骨鉆孔……向后外側(cè)方擴大骨窗，電灼并“十’字形切開硬膜”，手術(shù)操作位置與腦出血部位相符。綜合上述分析認為，雖然術(shù)前已告知、術(shù)中記錄無明顯不當，但是不能合理解釋臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)，存在術(shù)中機械性損傷致腦出血的可能。
綜合分析認為，醫(yī)方的診療行為與被鑒定患者左側(cè)肢體功能障礙的損害后果之間存在主要因果關(guān)系，患者的傷殘等級為四級（傷殘率為70%）。
法院最終采納鑒定中心的鑒定意見，根據(jù)醫(yī)方的過錯責(zé)任，綜合考慮患者自身的疾病基礎(chǔ)可造成一定的手術(shù)困難，并參考鑒定意見，確定醫(yī)方對患者的損害后果承擔(dān)主要責(zé)任，對患者的合理損失承擔(dān)80%的賠償責(zé)任。判決醫(yī)方賠償患者醫(yī)療費6243.49元、住院伙食補助費3760元、營養(yǎng)費2256元、護理費4440元、誤工費67 200、交通費2400元、殘疾賠償金543 920元、輔助器具費784元、復(fù)印費48元、精神損害撫慰金50 000元、鑒定費7370元，合計688 421.49元；案件受理費23 513元，由醫(yī)方負擔(dān)10 684元。
可做可不做的手術(shù)要慎重
什么叫做“可做可不做”的手術(shù)？
老劉自己總結(jié)的，不一定準確。必須做的手術(shù)比較好理解，這些手術(shù)是救命的，或者是疾病首選手術(shù)治療，比如說急性消化道穿孔并發(fā)腹膜炎，急性大量腦出血，開放性外傷，各種腫瘤性疾病等。這就是老劉常說的雪中送炭，患者不手術(shù)就必然會導(dǎo)致死亡，手術(shù)是救命稻草。
相對于必須做的手術(shù)，可做、可不做的手術(shù)多數(shù)都是那些錦上添花的手術(shù)。最常見的就是美容整形手術(shù)（非燒傷整形或創(chuàng)傷整形），還有就是可以手術(shù)治療也可以保守治療的手術(shù)，手術(shù)治療往往可以更好地消除癥狀，進一步改善生活治療。舉一個比較常見的例子——腰椎病，當沒有導(dǎo)致嚴重肢體乏力、二便障礙，僅引發(fā)疼痛的時候，其實并不一定需要手術(shù)，可能休息、藥物治療可緩解癥狀。但病情可能總是反復(fù)，成功的手術(shù)確實會改善生活質(zhì)量，但風(fēng)險也存在。
本案的患者即是這樣一個情況，根據(jù)鑒定專家的意見，患者的情況屬于可做、可不做的情況，因為評估藥物作用是可以控制病情的。但對于一個50歲的患者，服藥已經(jīng)10年，癥狀可以控制但并不是不存在，而手術(shù)可能會帶來更優(yōu)質(zhì)的生活。雖然手術(shù)是可做可不做的，但這樣的患者選擇手術(shù)治療是有充足的理由的，并不見得是過分積極。
對于病情危重、時間緊迫、必須手術(shù)的病例，家屬和鑒定專家一般都比較寬容，糾紛少，責(zé)任比例低。而對于這種保守治療也可，手術(shù)旨在“錦上添花”的手術(shù)，鑒定專家在嚴格衡量是否存在手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥，術(shù)前評估、圍手術(shù)期管理是否到位，并發(fā)癥防范措施是否充分，護理措施是否到位，診療義務(wù)、告知義務(wù)、謹慎注意義務(wù)都是否充分履行……
大概的思路是，手術(shù)做砸了，一定是有過錯。擇期手術(shù)都能做壞了，肯定是術(shù)前沒評估、準備不充分、術(shù)式選擇有問題、術(shù)中操作不謹慎、術(shù)后護理觀察不到位，再看看手術(shù)知情同意、病情告知都做到了嗎？不能保證手術(shù)完全成功的情況下，應(yīng)該謹慎選擇手術(shù)治療這一方案，保守治療不就可以避免風(fēng)險。治療方案要權(quán)衡利弊，不必須做的手術(shù)導(dǎo)致傷殘，責(zé)任比例一定要拉高一些。
其實，鑒定專家的思路也比較好理解。舉個例子，急腹癥手術(shù)出現(xiàn)意外致死，和腹部吸脂手術(shù)出現(xiàn)意外致死，醫(yī)方的責(zé)任比例一定會差距很大。所以，當要實施這一類手術(shù)的時候要特別謹慎。
如何規(guī)避手術(shù)風(fēng)險？
雖然風(fēng)險較大，但是并不是不應(yīng)該做。如今人們都開始追求生活質(zhì)量，這類手術(shù)會越來越多。那么，應(yīng)該注意些什么呢？
1.術(shù)前評估一定充分
擇期手術(shù)的患者術(shù)前有充足的時間進行術(shù)前檢查，該做的檢查一定要做。哪些是該做的檢查？仁者見仁智者見智。
記得之前曾經(jīng)分享的一個案例，醫(yī)方在手術(shù)中切除腫瘤時不慎損傷了周圍的臟器組織，導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥。鑒定專家在分析時指出，醫(yī)方在術(shù)前沒有完善影像學(xué)檢查，存在過錯。大概意思就是說，術(shù)前光做個超聲檢查解剖關(guān)系看不清，應(yīng)該再來個CT、MRI，把擬手術(shù)區(qū)域的結(jié)構(gòu)位置、臟器關(guān)系都查查清楚，這樣術(shù)中就能避免損傷了。這讓我想到了美劇中的術(shù)前討論，患者的術(shù)區(qū)能呈三維圖像方便醫(yī)生設(shè)計手術(shù)入路，探討手術(shù)風(fēng)險，擬定預(yù)防措施。
當然，患者財力有限，過度檢查并非良策，如何檢查才算是充分也沒有定論。只能盡量平衡“合理檢查”與“風(fēng)險防控”吧！
2.手術(shù)量力而行，不可冒進
有些手術(shù)由于開始后發(fā)現(xiàn)有不能繼續(xù)實施的情況存在而被迫終止，即使在頂尖的三甲醫(yī)院，此種情況也依舊存在，畢竟各種情況并非檢查可以事先遇見。遇到這種時候，千萬不可勉強手術(shù)，否則嚴重損害后果實在賠不起。
曾看過一個案件，一名醫(yī)生在切除下肢良性腫瘤時發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍神經(jīng)關(guān)系密切，分離過程難免會損傷旁邊的神經(jīng)。雖然感覺很難，但醫(yī)生最終選擇繼續(xù)手術(shù)，之后損傷神經(jīng)導(dǎo)致肢體癱瘓，而腫瘤卻未切除，最終也被判承擔(dān)主要責(zé)任。
3.告知一定要充分，并發(fā)癥要說清楚
可做可不做手術(shù)的手術(shù)之情同意書中一定要提到替代方案——保守治療。對于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥不要一筆帶過，一定要讓家屬有充分的認識——手術(shù)都是具有風(fēng)險的，沒有絕對的安全。
4.圍術(shù)期管理、病歷書寫重中之重
圍術(shù)期管理對于手術(shù)的成敗至關(guān)重要，反復(fù)強調(diào)，卻仍是外科醫(yī)生的軟肋。外科醫(yī)生的病歷書寫也是簡單至極，建議學(xué)習(xí)內(nèi)科、ICU的病歷書寫。
醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件有相當一部分案件是術(shù)后并發(fā)癥引發(fā)的，所以手術(shù)科室可以說是醫(yī)療糾紛的重災(zāi)區(qū)。不幸的是，基本上手術(shù)沒有達到預(yù)期效果的案件都能夠以勝訴告終，最少也能判個輕微責(zé)任。作為醫(yī)生可以理解，醫(yī)生經(jīng)驗不同、水平不同，手術(shù)效果一定是不同。但作為一個也要接受手術(shù)的患者，卻不愿意發(fā)生一絲絲偏差。換位思考，謹慎對待吧！
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來源：醫(yī)脈通