導讀
本文為集采藥品結余留用政策及返款后使用方向的政策梳理，響應了近期一些醫(yī)院朋友的提問，歡迎大家有問題隨時提問，我根據(jù)問題幫助大家梳理政策，理清方向和思路。
1、政策支持及由來
“結余留用，合理超支分擔“來源于2017年國務院辦公廳《關于進一步深化基本醫(yī)療保險保險支付方式改革的指導意見》，從此，醫(yī)保資金管理的底層邏輯基本建立，從而，從藥品等集采、醫(yī)保支付工具等等，都是在這個底層邏輯指導下的具體延伸：
按照2019年國務院辦公廳印發(fā)的《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，建立醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構間“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制。2020年6月，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合發(fā)出26號文件，《關于國家組織藥品集中采購中醫(yī)保資金結余留用的指導意見》中，對集采藥品醫(yī)保資金結余留用的具體措施進行了部署，要求定點機構使用集采藥品后帶來的醫(yī)保資金結余可以留用。同時，明確規(guī)定，醫(yī)院采購落選藥品，醫(yī)保不予支付。
“結余留用，合理超支分擔”的邏輯之下：鼓勵醫(yī)院和醫(yī)生在相同條件下更多使用集采藥品，在預算資金給定的條件下，越多使用集采藥品，結余越多，從而可以留用的資金也越多。以確保加強集采藥品選品使用。
2、結余留用的具體公式
1、Z集采藥品醫(yī)保資金預算=A約定采購量基數(shù)ⅹB集采前通過名藥品加權平均價格ⅹC統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；饘嶋H支付比例ⅹD集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參保患者使用量占比由公式可得：
1）醫(yī)院無法左右的是：B：集采藥品加權平均價格，C：統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹬Ц侗壤?
2）醫(yī)院有主動性的是：A：采購量基數(shù)；D：參?；颊呤褂昧空急龋?
影響醫(yī)院結余測算基數(shù)的因素1是：醫(yī)院報量和使用量越多，則返還越多。
結余測算基數(shù)=Z集采藥品醫(yī)保資金預算-（E中選產(chǎn)品約定采購量ⅹF中選價格+G非中選產(chǎn)品使用金額）ⅹH統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；饘嶋H平均報銷比例ⅹI集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急?
由公式可得：
影響醫(yī)院結余測算基數(shù)的因素2是：E約定采購量基數(shù)與G非選中產(chǎn)品使用金額，其中，關鍵要素是G非選中產(chǎn)品的使用，G非選中產(chǎn)品使用量越大，醫(yī)院返還資金越少。
簡單一句話：醫(yī)院必須減少非選中藥品的用量，才能保證醫(yī)保結余返利。
3、醫(yī)院如何落實結余留用
政策依據(jù)：2020年6月，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合發(fā)出26號文件，《關于國家組織藥品集中采購中醫(yī)保資金結余留用的指導意見》：
結余留用性質：主要用于集采藥品實行零差率銷售定點醫(yī)療機構相關人員績效，激勵其合理用藥，優(yōu)先使用選中藥品。
問題1：什么是相關人員：
1）從“具有優(yōu)先使用選中藥品”的能力的范圍來看，這部分的相關人員定義的是具有處方權的臨床醫(yī)生。
2）由誰來確定臨床醫(yī)生使用的是“選中藥品”，并對使用質量進行質控，這里可以相關到藥學部、等，承擔的是相關管理職能，可部分體現(xiàn)，但比例應該不超過10%。
3）藥品使用相關場景：護理人員承擔了醫(yī)囑執(zhí)行，醫(yī)囑監(jiān)督等職能，可適度納入相關人員范疇。
4）激勵主體：醫(yī)生的處方行為不屬于個人行為，屬于科室的管理和約束的范疇之內(nèi)，同時，醫(yī)療行為也是團隊行為，因此，激勵1級主體建議是科室，進而科室內(nèi)2級激勵主體再是醫(yī)生個人，但同時，要通過數(shù)據(jù)，確保到醫(yī)生個人激勵部分的數(shù)據(jù)關聯(lián)和重要性，醫(yī)生積極性是醫(yī)院獲得高結余測算基數(shù)的基礎。
問題2：可否用于相關人員的“人員工資”部分：
理論上不可以，1）根據(jù)《社會保險法》（2010）規(guī)定，醫(yī)保資金僅支付治療費用。從這個規(guī)定出發(fā)，醫(yī)保資金的使用用途是不可以用于人員工資的。
2）從歷史來看我國的社會醫(yī)療保險，我國社會醫(yī)療保險是在特定歷史環(huán)境下形成的。在計劃經(jīng)濟時期公立醫(yī)療機構由財政負擔運行經(jīng)費和人員經(jīng)費，當時的勞保醫(yī)療僅支付治療費用；也就是說，勞保支付給醫(yī)療機構的費用中既不包括運行費用、也不包括人員費用，是扣除固定資產(chǎn)折舊和人員工資后的費用。這一原則在20 世紀90 年代末期建立職工基本醫(yī)療保險時也貫徹下來。
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來源：醫(yī)有數(shù)