醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何適應(yīng)醫(yī)保嚴(yán)管新常態(tài)？

自2018年3月國(guó)家醫(yī)保局設(shè)立，6月30日醫(yī)保局掛牌以來(lái)，中國(guó)醫(yī)保明顯進(jìn)入嚴(yán)管時(shí)代。

9月29日，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》正式公布。

這是我國(guó)醫(yī)保領(lǐng)域首次編制專項(xiàng)規(guī)劃，更是未來(lái)幾年醫(yī)保工作的重要綱領(lǐng)性文件。規(guī)劃明確，持續(xù)開展帶量采購(gòu)、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、2022年全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)保目錄、動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保藥品目錄、全面建成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)、構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機(jī)制，基本建成醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系等重點(diǎn)工作。

面對(duì)這一新形勢(shì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何適應(yīng)醫(yī)保嚴(yán)管新常態(tài)？今天筆者就和大家聊聊。

為什么要組建國(guó)家醫(yī)保局？

1988年，中國(guó)政府開始對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國(guó)有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革，頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》。決定建立起覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，所有企業(yè)、國(guó)家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

2002年10月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”， “到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”。

由于籌資水平低，保障負(fù)擔(dān)重，人社部拒絕承擔(dān)新農(nóng)合的管理職責(zé)，衛(wèi)生部同樣不愿承擔(dān)，兩部門之間部長(zhǎng)級(jí)協(xié)商也沒有結(jié)果，最終中央高層拍板，決定由衛(wèi)生部管理。

為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國(guó)務(wù)院決定，從2007年起開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)。試點(diǎn)目標(biāo)是2007年在有條件的省份選擇2至3個(gè)城市啟動(dòng)試點(diǎn)，2008年擴(kuò)大試點(diǎn)，爭(zhēng)取2009年試點(diǎn)城市達(dá)到80%以上，2010年在全國(guó)全面推開，逐步覆蓋全體城鎮(zhèn)非從業(yè)居民。

這樣，我國(guó)就形成了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保分屬兩個(gè)部門管理的現(xiàn)狀。于是，在同一個(gè)地方出現(xiàn)兩套經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩套人馬、兩套信息系統(tǒng)。兩個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)互不兼容，不但存在重復(fù)建設(shè)情況，更導(dǎo)致大量重復(fù)參保。統(tǒng)計(jì)顯示，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的重復(fù)參保約占總?cè)丝诘?0％，這無(wú)疑造成財(cái)政資金浪費(fèi)。對(duì)醫(yī)保制度本身亦造成損害，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)不能在更大范圍內(nèi)分擔(dān)，加劇醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)危機(jī)的可能。

李克強(qiáng)總理輔以上任就明確提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。然而由于部門利益和對(duì)醫(yī)保整合的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，整合一直難以推動(dòng)。

2016年1月3日《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》印發(fā)，提出整合基本制度政策，實(shí)行“六統(tǒng)一”（統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理），就是沒有統(tǒng)一醫(yī)保管理，提出理順管理體制，整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也沒有明確整合管理部門。

文件規(guī)定，各?。▍^(qū)、市）要于2016年6月底前對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，健全工作推進(jìn)和考核評(píng)價(jià)機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案。

截止2017年9月1日，31個(gè)省份對(duì)整合工作作出總體部署。23個(gè)省份劃歸人社部門管理。257個(gè)地市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)實(shí)施方案，237個(gè)地市劃歸人社部門管理，占地市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)的71.2%。沒有歸口人社管理的省份中，部分地市已將管理權(quán)統(tǒng)一到人社部門，包括遼寧盤錦、安徽六安、海南三亞、陜西省的延安和韓城、貴州黔西南、甘肅省的金昌、張掖、嘉峪關(guān)、蘭州。

不但整合速度慢，不統(tǒng)一，而且這種分而治之的狀況對(duì)醫(yī)?；鸢踩珮?gòu)成了威脅，一方面醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)勢(shì)頭難以有效遏制；另一方面形形色色的騙保愈演愈烈，也難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保解決群眾看不起病問(wèn)題，將有限的資金管好的使命。

也許正是基于此，2018年3月在國(guó)家機(jī)構(gòu)改革中正式提出組建新的國(guó)家醫(yī)療保障局，既不歸屬人社部，也不歸屬衛(wèi)計(jì)委，直屬國(guó)務(wù)院。將原屬人社部的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)，衛(wèi)計(jì)委的新農(nóng)合，發(fā)改委的醫(yī)藥價(jià)格管理以及民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合起來(lái)統(tǒng)一交給新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局。賦予國(guó)家醫(yī)療保障局完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，建立健全覆蓋全民城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，更好保障人民群眾就醫(yī)需求、減輕醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)的重要職責(zé)。

醫(yī)保局成立后干了些啥？

可以說(shuō)醫(yī)保局成立后不辱使命，雷厲風(fēng)行，干了很多驚天動(dòng)地的大事。一是制定醫(yī)保目錄，變5年調(diào)整一次為每年一次，將“神藥”大幅度踢出目錄，有利于將能治病的大量新藥快速納入目錄。二是大手筆降低藥價(jià)，采取談判采購(gòu)、帶量采購(gòu)等手段。三是打擊騙保不遺余力。四是加快推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革（DRG/DIP）。同時(shí)積極建章立制，制定出臺(tái)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管條例，勇涉深水區(qū)，開啟公立醫(yī)院薪酬制度改革和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)。

這一系列改革來(lái)的有點(diǎn)猛，讓幾乎所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有點(diǎn)懵，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不適應(yīng)，出現(xiàn)了劇烈的“反應(yīng)”。

怎么辦？必須適應(yīng)，積極主動(dòng)適應(yīng)并改變自己。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何積極主動(dòng)適應(yīng)？

一、學(xué)習(xí)新政策、新法規(guī)，改變自己既往的觀念、習(xí)慣。比如，面對(duì)常態(tài)化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管，我們除了學(xué)習(xí)監(jiān)管條例，按照條例規(guī)定做到位并在自己醫(yī)院積極主動(dòng)創(chuàng)造性的實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)管之外，沒有別的辦法。這里所說(shuō)的“積極主動(dòng)”包括培訓(xùn)、教育員工，加強(qiáng)內(nèi)部管理，改革薪酬分配體系等，特別應(yīng)該重視政策學(xué)習(xí)，可以在醫(yī)院內(nèi)成立一個(gè)醫(yī)保政策研究機(jī)構(gòu)，對(duì)于所有醫(yī)保政策進(jìn)行深入研究，分析對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生、管理等各方面的影響，主動(dòng)改進(jìn)。

二、積極主動(dòng)改變。比如面對(duì)“十四五”藥品集采將要超過(guò)500種，醫(yī)用耗材至少5類，那么這個(gè)量在一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)幾乎可能占到80%以上的臨床使用份額，也就是說(shuō)，今后臨床使用的藥品和高值醫(yī)用耗材幾乎都是集采的，這樣，你不懂集采政策，怎么活？

再比如，下一步支付制度改革必將到來(lái)，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)你不懂，你怎么活下去？看病賠錢可能成為必然。所以你不得不改變。未來(lái)適應(yīng)醫(yī)保支付制度改革，一是加快推進(jìn)信息化建設(shè)。主要是建立比較先進(jìn)能夠滿足醫(yī)院管理，特別是績(jī)效管理、數(shù)據(jù)分析的信息化系統(tǒng)，因?yàn)镈IP是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的完整管理體系，重中之重是加強(qiáng)病案管理，使其能夠真實(shí)反映醫(yī)療服務(wù)狀況。

二是加快建立以醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域?yàn)閱卧木o密型醫(yī)療服務(wù)共同體。因?yàn)槿绻卺t(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)沒有形成緊密型醫(yī)療服務(wù)共同體，DIP也很難發(fā)揮應(yīng)有的作用。

三是堅(jiān)持不懈地努力提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力。DIP后，決定醫(yī)療機(jī)構(gòu)勞動(dòng)價(jià)值和效率關(guān)鍵指標(biāo)就是服務(wù)總量和病種分值。服務(wù)總量就是診治病人數(shù)，一般地，服務(wù)能力強(qiáng)、態(tài)度好，提供價(jià)值高的醫(yī)療越多，服務(wù)量將越大。這里強(qiáng)調(diào)的“價(jià)值醫(yī)療”，不是說(shuō)你的病人越多，就越有效率，而是病人認(rèn)為你提供了他們認(rèn)為有價(jià)值的醫(yī)療或者說(shuō)他們認(rèn)為最劃算的醫(yī)療。而病種分值是依據(jù)每一個(gè)病種或病組的資源消耗程度所賦予的權(quán)值，反映的是疾病的嚴(yán)重程度、治療方式的復(fù)雜與疑難程度。病種分值是不同出院病例的標(biāo)化單位，可以利用該分值實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的評(píng)價(jià)與比較，形成支付的基礎(chǔ)。

四是進(jìn)一步規(guī)范診療行為。DIP就是基于病種分值和分值點(diǎn)值形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付，不再以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用支付。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須充分認(rèn)識(shí)到，多檢查、多用藥、使用更好的醫(yī)用耗材花的都是醫(yī)院自己的錢，醫(yī)保并不支持，因此規(guī)范診療必須是醫(yī)生的自覺行為。

三、全面看清楚醫(yī)保政策走向。特別是要通過(guò)學(xué)習(xí)國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療保障制度改革的意見，醫(yī)保基金監(jiān)管條例、《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》等醫(yī)保政策法規(guī)，認(rèn)清醫(yī)保改革路線圖。這里筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)最關(guān)鍵。

一是三醫(yī)聯(lián)動(dòng)是必然，藥品要下去、服務(wù)要上去、醫(yī)保要保住。至于藥品怎么下去，目前看就是藥品與耗材將繼續(xù)通過(guò)談判采購(gòu)、集中帶量采購(gòu)來(lái)降低價(jià)格，最終形成藥品耗材支付標(biāo)準(zhǔn)，納入醫(yī)保支付。服務(wù)要上去，主要指提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按項(xiàng)目付費(fèi)逐步減少。按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)將占據(jù)主導(dǎo)。而醫(yī)保要保住，主要是深入推進(jìn)支付制度改革，實(shí)施戰(zhàn)略購(gòu)買，以信息化和標(biāo)準(zhǔn)化為支撐。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須充分重視商保，未來(lái)商保將更多參與醫(yī)療費(fèi)用支付，以解決基本醫(yī)保不予支付部分的費(fèi)用，也可能因此決定病人的流向?？傊瑢?duì)于支付制度改革，誰(shuí)主動(dòng)誰(shuí)將占有先機(jī)。

二是打擊騙保將是永久的持續(xù)的，而且手段將更加豐富。特別是建立在信息化和標(biāo)準(zhǔn)化基礎(chǔ)上的大數(shù)據(jù)監(jiān)控、舉報(bào)與精準(zhǔn)打擊將成為常態(tài)?？梢哉f(shuō)，醫(yī)療服務(wù)的每一個(gè)行為都無(wú)法逃過(guò)無(wú)處不在的“天眼”，一旦鎖定，是逃不了的。

基于此，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一要適應(yīng)，不犯錯(cuò)，首先要努力活著。

二要規(guī)范，規(guī)范藥品衛(wèi)材采購(gòu)使用，規(guī)范收費(fèi)，規(guī)范報(bào)銷，必須活下去。

三要主動(dòng)，讀懂醫(yī)保，找對(duì)方向，積極主動(dòng)參與醫(yī)保改革，與醫(yī)保部門多溝通善合作，才能活得好。

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來(lái)源：華夏醫(yī)界