門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點政策問答
一、哪些門診慢特病能夠跨省直接結(jié)算？
本次試點將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病納入試點范圍。
二、哪些地區(qū)參保人員可以享受門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算？
2021年底前，每個省（自治區(qū)、直轄市，含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）至少選擇一個統(tǒng)籌地區(qū)開展門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點，各試點地區(qū)完成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)升級改造、測試、驗收后，該地區(qū)參保人員跨省就醫(yī)時可以享受門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算。參保人員可以通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或網(wǎng)站查詢試點地區(qū)開通情況。
三、哪些參保人員能夠辦理門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算？
已在參保地完成上述五個門診慢特病待遇資格認(rèn)定，并按參保地規(guī)定辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)的人員。
四、哪些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠開展門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算？
試點地區(qū)在已開通普通門診醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中優(yōu)先選取診療水平高、管理規(guī)范，并完成醫(yī)保疾病診斷、醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材、門診慢特病病種等醫(yī)療保障業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展試點。經(jīng)過必要的系統(tǒng)改造和充分測試后，上傳定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息和開通的門診慢特病病種信息，參保人員可以通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或網(wǎng)站查詢。
五、門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算執(zhí)行什么報銷政策？
為了兼顧各地病種范圍差異，門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算時，會使用全國統(tǒng)一的門診慢特病病種代碼及病種名稱，暫按項目付費方式進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等支付范圍），執(zhí)行參保地的醫(yī)療保障基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等有關(guān)規(guī)定。
就醫(yī)地有相應(yīng)門診慢特病病種限定支付范圍的，執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍；沒有相應(yīng)門診慢特病病種的，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及接診醫(yī)師要遵循相關(guān)病種診療規(guī)范及用藥規(guī)定合理診療。參保人員同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地根據(jù)本地規(guī)定確定待遇計算規(guī)則。
六、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何獲取參保人員門診慢特病認(rèn)定資格信息？
參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需將異地就醫(yī)備案人員門診慢特病待遇資格認(rèn)定信息及時上傳國家醫(yī)保局信息平臺，以便就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取相關(guān)信息并開展相應(yīng)的診療結(jié)算服務(wù)。
就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為異地參保人員提供門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算服務(wù)時，可通過國家醫(yī)保局信息平臺獲取參保人員門診慢特病待遇資格認(rèn)定信息。
七、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算執(zhí)行什么結(jié)算規(guī)則？
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為具備門診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結(jié)算服務(wù)時，應(yīng)專病專治，合理用藥，將門診慢特病相關(guān)治療費用分病種單獨結(jié)算。同時發(fā)生的與門診慢特病治療無關(guān)的其他醫(yī)療費用按普通門診費用分開結(jié)算。
溫馨提示：
目前，本次試點將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5個門診慢特病相關(guān)治療費用納入跨省直接結(jié)算范圍，各地規(guī)定的其他門診慢特病費用暫時不能跨省直接結(jié)算?？紤]到各地普通門診和門診慢特病報銷水平不同，為了避免影響參保人員待遇水平，減少定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)反復(fù)退費重結(jié)的事務(wù)性負(fù)擔(dān)，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生各地規(guī)定的其他門診慢特病費用時，不要通過普通門診醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算，需按參保地規(guī)定的原流程全額結(jié)算，回參保地報銷。
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來源：國家醫(yī)療保障局