DRG/DIP已逐漸進(jìn)入醫(yī)務(wù)工作者的日常工作中，目前很多醫(yī)院/科室最為頭疼的是如何避免虧損或如何止損、如何扭虧為盈。
醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)院的深遠(yuǎn)影響，絕不是讓醫(yī)院“一刀切” 的節(jié)約成本來(lái)應(yīng)對(duì)，而是要思考如何達(dá)成更科學(xué)、更合理地對(duì)患者進(jìn)行診療。
DRG制度下的“提效增益”
面對(duì)DRG支付制度的逐漸深入以及全面普及，醫(yī)院需要清晰地認(rèn)識(shí)到，除了提高效率之外，還必須加強(qiáng)效益的提升。需要找出最合理的治療途徑，平衡治療的效果和成本，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、細(xì)節(jié)化和規(guī)范化的管理避免過(guò)度醫(yī)療產(chǎn)生浪費(fèi)。
首先，利用培訓(xùn)和改善績(jī)效制度的機(jī)會(huì)，減少治療“以量制價(jià)”的做法。目前，以創(chuàng)收為本的績(jī)效仍然是引導(dǎo)醫(yī)師思考治療、改善績(jī)效的重點(diǎn)之一。但是這樣的做法雖然可以獲得更佳的經(jīng)濟(jì)結(jié)果，但卻忽視了控制住院日等質(zhì)量要求。
其次，由于我國(guó)大部分的醫(yī)院信息化軟件都是依照“套裝”修改而來(lái)的，病歷錯(cuò)誤或資料不全等問(wèn)題很多，必須耗費(fèi)極大的精力去修正，醫(yī)院需對(duì)信息化缺失加以改善，重新設(shè)計(jì)或適度修正醫(yī)師績(jī)效制度，有效控制成本。
新藥引進(jìn)療效好=節(jié)約成本
在DRGs的形勢(shì)下，醫(yī)療效果的好壞和使用的藥品大多時(shí)候成正比，較高的價(jià)位才能買到較好的藥品，作用在患者身上就是并發(fā)癥少、住院日短，醫(yī)院與醫(yī)師都能因患者早日痊愈出院而獲益。因此，提高療效和縮短住院日就成了財(cái)務(wù)管理的重心。
下圖為某醫(yī)院針對(duì)DRGs的管理在引進(jìn)新藥上的臨床實(shí)驗(yàn)所整理的分析。
通過(guò)這樣的分析可以看出兒科引進(jìn)兩種新藥，即Doflex和Keflex，都有縮短住院日的療效。仔細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)，引進(jìn)第一種藥品，患者可提前2.45天出院，醫(yī)療質(zhì)量保持不變。用臨床路徑及全成本核算精算后得出，全療程可節(jié)約人民幣362元，而新藥全療程約增加人民幣145元。
在不改變醫(yī)療質(zhì)量的前提下，可節(jié)約人民幣217元（362-145）。全年DRGs128元，共計(jì)約 554 例，最終可節(jié)約120,218元（217 × 554）。
醫(yī)用耗材注重成本效益
首先，醫(yī)院在收入無(wú)法增加的前提下，應(yīng)選擇和供應(yīng)商重新進(jìn)行價(jià)格談判。如果供應(yīng)商無(wú)法接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的降價(jià)要求，很可能會(huì)放棄該類耗材的生產(chǎn)（或進(jìn)口），那么醫(yī)院就會(huì)出現(xiàn)停用該類耗材的情況。
其次，醫(yī)院出現(xiàn)了醫(yī)師想給患者使用某種耗材卻沒(méi)辦法開(kāi)立醫(yī)囑的情況。醫(yī)院由于給付的原因而剔除了該耗材，采用其他更具優(yōu)勢(shì)的耗材。因此，隨著DRGs的實(shí)施，醫(yī)院要開(kāi)始注意成本效益，而不只是成本效率，這也是當(dāng)初設(shè)計(jì)DRGs的目的。
DRG可取代材料分析表
臨床路徑與DRG強(qiáng)關(guān)聯(lián)
臨床路徑產(chǎn)生的背景與DRGs支付方式有密切關(guān)系。在臨床應(yīng)用上，將DRGs 相關(guān)指標(biāo)引入科室中，可以清楚地看到科室每一位患者的診療合理性。同科室醫(yī)師之間有橫向比較，科室與科室之間、醫(yī)院與醫(yī)院之間也是如此；治療的時(shí)間和費(fèi)用上就會(huì)有優(yōu)劣的差異。
如果從醫(yī)療質(zhì)量管理的角度來(lái)看臨床路徑，也可以說(shuō)DRGs間接地促進(jìn)了住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，是必要程序和選擇性程序兩者互為所用的結(jié)果。這種結(jié)果必然直接反映在醫(yī)療費(fèi)用上。
由于我國(guó)的醫(yī)改非常重視醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)約，我國(guó)DRGs是否能有效地達(dá)到原先設(shè)計(jì)的目的，就要看臨床路徑的未來(lái)。
DRG下的“降價(jià)”和“漲價(jià)”
一個(gè)國(guó)家醫(yī)改無(wú)論怎么改，無(wú)外乎3個(gè)維度：價(jià)格、數(shù)量、和項(xiàng)目。價(jià)格、數(shù)量和項(xiàng)目組成了醫(yī)療總支出。
在我國(guó)醫(yī)改的趨勢(shì)之下，唯一可能實(shí)現(xiàn)的是改變價(jià)格。換言之，未來(lái)的醫(yī)改會(huì)是“三下五上”的趨勢(shì)，降低大型檢查費(fèi)用（CT、核磁、彩超等）、藥占比、特（耗）材比，提高醫(yī)師診查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)等技術(shù)勞務(wù)服務(wù)價(jià)格。
未來(lái)，醫(yī)院只有多提供技術(shù)勞務(wù)服務(wù)項(xiàng)目（體現(xiàn)了醫(yī)院的技術(shù)服務(wù)能力），才能增加收入。限制大型檢查、藥品、耗材的供給后，醫(yī)院唯有提高核心技術(shù)能力、開(kāi)發(fā)新市場(chǎng)（例如中高端私人體檢、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、居家護(hù)理服務(wù)），才能保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，繼續(xù)活下去。
醫(yī)院固定資產(chǎn)購(gòu)置需謹(jǐn)慎
實(shí)施DRGs的目的之一就是解決我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的問(wèn)題，醫(yī)院需從當(dāng)前多做、多收入的后付費(fèi)按項(xiàng)目計(jì)酬制度轉(zhuǎn)向預(yù)付費(fèi)的按成本支付模式。
未來(lái)，如果醫(yī)療費(fèi)用有所增長(zhǎng)，主要來(lái)自技術(shù)層面的價(jià)格提升。從美國(guó)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，美國(guó)的固定資產(chǎn)投資速度有所減緩，投資固定資產(chǎn)金額變小。由此可見(jiàn)，DRGs對(duì)固定資產(chǎn)的投資影響相當(dāng)大。未來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在投資固定資產(chǎn)時(shí)一定會(huì)進(jìn)行保守、謹(jǐn)慎的分析。
值得注意的是，雖然固定資產(chǎn)的投資會(huì)減少，醫(yī)院對(duì)信息系統(tǒng)方面的投資反而會(huì)越來(lái)越多。主要原因是醫(yī)院信息系統(tǒng)可以讓管理從事后變成事前。這也是 DRGs 對(duì)固定資產(chǎn)投資方向最主要的影響。
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