第一部分 ?中醫(yī)藥服務(wù)功能

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第一章 ?發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅(jiān)持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價(jià)。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。

四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。

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第二章 ?隊(duì)伍建設(shè)

一、中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關(guān)規(guī)定。

二、制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃和措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。

三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓(xùn)。

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第三章 ?臨床科室建設(shè)

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、按照《縣級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)》和中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，得到患者認(rèn)同。

四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主

五、積極采用中醫(yī)藥方法，提高常見病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

六、加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)能力建設(shè)，提供有中醫(yī)特色的康復(fù)服務(wù)。

七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

八、合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。

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第四章 ?重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

一、地市以上中醫(yī)重點(diǎn)?？七_(dá)到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。

二、制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，中醫(yī)優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。

四、住院診療行為規(guī)范，中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。充分利用中醫(yī)技術(shù)方法,提高常見病、多發(fā)病的診療能力。

五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

六、開展本?？婆R床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。

七、積極應(yīng)用中醫(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用專科中藥制劑。

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第五章 ?中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評制度并落實(shí)。

五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。

六、積極開展個(gè)體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。

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第六章 ?中醫(yī)護(hù)理

一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。

二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。

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第七章 ?文化建設(shè)

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

二、醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

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第八章 ?治未病服務(wù)

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。

二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

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第二部分 ?綜合服務(wù)功能

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第一章 ?基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把社會(huì)效益放在首位，履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)。

（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥80張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。

二、醫(yī)院服務(wù)

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。

（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應(yīng)急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報(bào)，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

四、臨床教學(xué)及科研

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。

（三）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

（四）有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)臨床研究與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)研究等，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

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第二章 ?患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。

四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，保障患者安全。

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第三章 ?醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項(xiàng)目）管理制度；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）有醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理

1．臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。

2．有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。

3．由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。

4．檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。

5．實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。

6．開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1．醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。

2．建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價(jià)。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）手術(shù)治療管理

1．制定手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對授權(quán)知曉率100%。

2．實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度，并記錄在病歷中。

3．醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。

4．有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物符合規(guī)范。

5．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。

（二）麻醉治療管理

1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范。

2．實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果記錄在病歷中。

3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。

4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。

（三）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。

2．感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。

4．開展對傳染病的監(jiān)測和報(bào)告管理工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

5．定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)；向公眾開展傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。

（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1．具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。

2．加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。

3．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、血液制品誤輸?shù)龋┑姆桨福瑖?yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

4．開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

5．落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。

（五）醫(yī)院感染管理

1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。

4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。

5.有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。

6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

7.消毒供應(yīng)中心符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。

8. 醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。?

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。

（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評估，落實(shí)知情同意制度。

（三）對急危重癥搶救患者實(shí)施多專業(yè)綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會(huì)診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。

六、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）病案科（室）設(shè)置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報(bào)告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個(gè)人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。

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第四章 ?藥事管理

一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。

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第五章 ?護(hù)理質(zhì)量管理

一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。

三、根據(jù)《護(hù)理分級》（WS/T431-2013）的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施。

四、實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)測。

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第六章 ?醫(yī)院管理

一、強(qiáng)化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。

三、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。

四、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

五、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。

六、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會(huì)評價(jià)指標(biāo)體系，并實(shí)施。

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第三部分 ?黨的建設(shè)

第一章 ?加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)

一、健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）工作制度，落實(shí)“一崗雙責(zé)”要求。

二、建立重大事項(xiàng)管理制度，落實(shí)黨務(wù)公開。

三、堅(jiān)持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強(qiáng)對統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。

五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍的作風(fēng)建設(shè)。

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第二章 ?加強(qiáng)基層黨的建設(shè)

一、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè)，認(rèn)真落實(shí)“三會(huì)一課”制度，完善工作機(jī)制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強(qiáng)對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)功能，提高黨員素質(zhì)。

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第三章 反腐倡廉建設(shè)

一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。

二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權(quán)力的制約和監(jiān)督，實(shí)行廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控。

三、加強(qiáng)對廉潔自律各項(xiàng)制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。

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