中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單

第一部分

第一章

1.1、1醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃要有紅頭文件、會(huì)議記錄、會(huì)議內(nèi)容要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、具體措施、措施最少落實(shí)2項(xiàng)、中醫(yī)治未病、信息化

1.2、1.2.1制度3年工作計(jì)劃要和規(guī)劃統(tǒng)一、要包含中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)、具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施并落實(shí)、要有原始材料

?1.2.2工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料可以體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中、要有資金投入有證明、資金預(yù)算、決算、票據(jù)、賬簿等。?

1.2.3每年對(duì)影響中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)和提高臨床療效的關(guān)鍵問題有調(diào)研分析有針對(duì)性措施。?1.2.4每年對(duì)醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等定期至少每年一次進(jìn)行考核、分析。?

1.3、1.3.1發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度并實(shí)施、要求大家知曉。?

★1.3.2目標(biāo)考核中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)?

1.3.3將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中有考核結(jié)果、打分、分配比例、要有財(cái)務(wù)原始記錄?

1.4、1.4.1對(duì)口支援制度、措施、計(jì)劃協(xié)議書、影像資料、人員培訓(xùn)記錄、簽到等?

1.4.2成立對(duì)口支援機(jī)構(gòu)?

★1.4.3《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)明確提出的4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。

1.4.4開展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)、講座等資料?

1.4.5建立視頻平臺(tái)有參加會(huì)議的證明。?

第二章

★2.1人員中醫(yī)比例和黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)員聯(lián)合培訓(xùn)、制作培訓(xùn)證書、試卷、簽到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)。

2.2.1制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃?

2.2.2見醫(yī)院工作計(jì)劃?

2.2.3醫(yī)院有重點(diǎn)?？篇獙W(xué)科帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)制度并組織實(shí)施。確定的人選要有資料、會(huì)議記錄、符合該制度。?

2.2.4師承制度、有計(jì)劃和措施3年?

2.3、2.3.1自2011年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核內(nèi)容以中醫(yī)為主、有試卷、方案。?

2.3.2中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)市里未開展、我院自行培訓(xùn)有培訓(xùn)檔案。?

2.3.3三基培訓(xùn)有培訓(xùn)檔案?

2.3.4繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%學(xué)分手冊(cè)、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表、學(xué)分證。?

2.3.5非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核。?

2.3.6建立中醫(yī)藥人員技術(shù)檔案。?

第三章

★3.1、科室命名符合規(guī)范。

3.2.1、門急診、病房符合要求醫(yī)院平面圖、分布圖、設(shè)備清單。?

3.2.2科主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合要求主要看人事檔案。?

3.2.3中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目掛牌懸掛、要有項(xiàng)目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等?

3.2.4三級(jí)查房要有中醫(yī)藥診治內(nèi)容本年度5份歸檔病歷

3.2.5開展病例討論、危急危重、疑難病討論5份討論病例

3.2.6三級(jí)醫(yī)師?？评^續(xù)教育。

3.3、★3.3.1中醫(yī)每科3種診療方案必須是科室前五位的疾病包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)。

3.3.2醫(yī)師掌握診療方案。

3.3.3診療方案在臨床中應(yīng)用3份運(yùn)行、歸檔病歷。

3.3.4診療方案中醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估優(yōu)化診療方案。

3.3.5手術(shù)科室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。

3.4、3.4.1制定至少2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、總結(jié)、分析查病歷。

3.4.2醫(yī)生掌握臨床路徑提問。

3.4.3臨床路徑得到應(yīng)用查病歷。

3.5、3.5.1---3病歷情況入院記錄四診完整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致。 3.5.4---5處方書寫符合規(guī)范抽查近一年20張門診處方。

3.6、3.6.1辯證使用中成藥抽查近1年10份歸檔病歷。

3.6.2---3門診用藥合理配伍符合聯(lián)合用藥原則、劑量、用法抽查近1年20張中成藥處方。

3.7、中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論、對(duì)本科常見病、多發(fā)病掌握情況。考核3名醫(yī)師科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師各一名。

3.8、建立設(shè)備清單中醫(yī)設(shè)備達(dá)8類、設(shè)備必須使用

3.9、3.9.1中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于40種制作掛牌、要有項(xiàng)目介紹、功能、優(yōu)點(diǎn)、價(jià)格等。

★3.9.2非藥物治療大于10%報(bào)表、門診日志。

3.9.3科室設(shè)立中醫(yī)治療室大于50%門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)。

3.10、3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種。

★3.10.2門診處方中中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑處方比例≥60%中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。查上年度統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方。

3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。查上年度統(tǒng)計(jì)資料、抽查處方。

第四章

4.1、4.1.1確定重點(diǎn)?？篇КF(xiàn)有骨傷科要文件。再由市衛(wèi)生局確定至少一個(gè)不少于30張床。

?4.1.2病床不少于30張。

4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備診療設(shè)備滿足臨床工作需要。附設(shè)備表

4.1.4中醫(yī)人員達(dá)70%帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職文件。

4.1.5中醫(yī)辯證率達(dá)100%查10份運(yùn)行病歷或門診病歷。

4.1.6中醫(yī)治療率60%優(yōu)勢(shì)病種達(dá)70%。查上年度統(tǒng)計(jì)資料。

4.1.7: ?？品?wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先門診量、出院人數(shù)逐年增加。查三年度統(tǒng)計(jì)資料

4.2、4.2.1制定?？瓢l(fā)展規(guī)劃。

4.2.2制定年度重點(diǎn)專科工作計(jì)劃。

4.2.3制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中。抽查2項(xiàng)落實(shí)情況

4.2.4確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)中醫(yī)臨床療效突出居本?？剖罩尾》N前列。

4.3、4.3.1每科3種診療方案必須是科室前五位的疾病包含中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)。

4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。提問

★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運(yùn)行病歷。

4.3.4定期每年至少一次對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。三年

4.4、4.4.制定《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》 本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料

4.5制定《?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑至少2種制定《XX科中藥制劑研究計(jì)劃》

5.1 建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》下文件建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評(píng)價(jià)管理辦法》

5.2.1 設(shè)立中藥飲片庫(kù)房建立中藥飲片庫(kù)房工作制度。 ?????設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室建立中藥飲片調(diào)劑室工作制度。 ?????設(shè)立中成藥庫(kù)房建立中成藥庫(kù)房工作制度。 ?????設(shè)立中成藥調(diào)劑室建立中成藥調(diào)劑室工作制度。 ?????設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)建立中藥周轉(zhuǎn)庫(kù)工作制度。 ?????設(shè)立中藥煎劑室建立中藥煎劑室工作制度。

5.2.2 ?中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施。

5.2.3 ?中藥飲片調(diào)劑室大于80平中成藥調(diào)劑室大于40平。

5.2.4 ?中藥房設(shè)備合格。

5.2.5 -5.2.6-5.2.7 ?中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì)

5.2.8 ?藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記。

5.3.1 ?建立《七臺(tái)河市中醫(yī)醫(yī)院中藥飲片采購(gòu)制度》建立中藥飲片供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫(kù)清單、評(píng)估記錄。

5.3.2建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》建立驗(yàn)收記錄。

5.3.3建立《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》配備必需的設(shè)施設(shè)備。

5.3.4建立毒性飲片管理制度和登記。

5.3.5建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》按照規(guī)定進(jìn)行審核和復(fù)核簽字。

5.4 ???使用小包裝中藥飲片。大于300種

5.5.1 ??建立《煎藥室工作制度》建立相關(guān)設(shè)備的《標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程》建立煎藥室《質(zhì)量控制和檢測(cè)工作制度及記錄》。

5.5.2 ?完善煎藥室布局建立流程

5.5.5 建立煎藥室操作記錄。

5.6 ?建立中藥飲片調(diào)劑給付制度

5.7.1建立委托加工準(zhǔn)備委托加工批件

5.7.2 5.8.1 成立專職臨床藥師建立中藥咨詢窗口建立咨詢記錄。

5.8.2建立《中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度》建立《中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄》

5.8.3 建立《中藥處方評(píng)價(jià)制度》和《中藥處方評(píng)價(jià)記錄》定期發(fā)布。

5.8.4 建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識(shí)宣傳手冊(cè)》 6-7略

第八章

8.1、8.1.1:見醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。

8.1.2制定發(fā)展中醫(yī)治未病工作計(jì)劃、有措施及實(shí)施。

8.2、8.2.1有健康狀態(tài)信息采集與管理區(qū)域、健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域。

8.2.2配備4名人員中醫(yī)3人、至少一名高年資主治醫(yī)師。

8.2.3設(shè)備健康狀態(tài)信息管理設(shè)備計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、電話、專用文件柜。健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估設(shè)備。中醫(yī)健康評(píng)估設(shè)備中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)評(píng)估系統(tǒng)常規(guī)的理化、影像等輔助檢查設(shè)備可整合本單位的其他相關(guān)資源。健康咨詢與指導(dǎo)設(shè)備。健康宣教宣傳欄影像等演示設(shè)備。 選擇配置多媒體教學(xué)設(shè)備及信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等設(shè)備。健康干預(yù)設(shè)備。各類針灸、拔罐、刮痧板等器具中醫(yī)治療設(shè)備等。

8.2.4建立工作制度、服務(wù)規(guī)范、技術(shù)規(guī)范。

8.3、8.3.1布局合理流程合理選擇在哪

8.3.2建立健康數(shù)據(jù)庫(kù)可以是電子版。

8.3.3開展中醫(yī)體檢和評(píng)估有表格、記錄。

8.3.4提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)中醫(yī)健康教育、中醫(yī)技術(shù)。

8.4、8.4.1保健技術(shù)不少于5項(xiàng)。

8.4.2技術(shù)符合規(guī)范。 ?

第二部分

第一章

一、醫(yī)院設(shè)置

1.1.1、1.1.1.1宏觀材料如醫(yī)院簡(jiǎn)介、醫(yī)院手冊(cè)等。

1.1.1.2公益項(xiàng)目如捐款、扶貧、義診等。

1.1.1.3建立制度、方案有課件、名單、記錄、考核等需衛(wèi)生局指令。

二、醫(yī)院服務(wù)

★1.1.2、按照1994年標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證、人員名單、執(zhí)業(yè)證、設(shè)備所在科室、功能、狀況、廠家、型號(hào)、醫(yī)院簡(jiǎn)介等。

1.2.1、1.2.1.1醫(yī)院各部位有標(biāo)識(shí)、有殘疾人設(shè)施、有保護(hù)隱私和管理措施。

1.2.1.2建立患者入院、出院、?？浦贫取⒏骺浦蛋啾?

1.2.1.3有雙向轉(zhuǎn)診制度、有轉(zhuǎn)診記錄。

1.2.1.4門診秩序好。

1.2.1.5平均住院日下降3年統(tǒng)計(jì)資料。

1.2.2、1.2.2.1首診負(fù)責(zé)制、危重患者記錄。

1.2.2.2制定綠色通道制度、流程。文件

1.2.2.3制定多部分合作制度、流程文件。

1.2.3、1.2.3.1制作價(jià)格公示板明確醫(yī)保支付項(xiàng)目。

1.2.3.2制作各種知情同意書、相關(guān)制度各種簽字訂冊(cè)。

1.2.3.3設(shè)立投訴部門、建立制度、公布方式、地點(diǎn)及時(shí)處理。

1.2.4、營(yíng)養(yǎng)、配餐、煎藥服務(wù)。

1.2.5禁煙制度。計(jì)劃、標(biāo)識(shí)。

三、應(yīng)急管理

1.3.1有傳染病管理制度、部門、無傳染病漏報(bào)、醫(yī)療信息完整。

1.3.21.3.2.1有各種預(yù)案、流程圖、登記、圖片、簡(jiǎn)報(bào)、記錄。

1.3.2.2有應(yīng)急管理部門、文件有制度、總值班室有職責(zé)、工作流程圖、各種突發(fā)事件流程。

1.3.3、1.3.3.1醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組文件院長(zhǎng)是組長(zhǎng)。

1.3.3.2有院內(nèi)、外、院內(nèi)各部門協(xié)調(diào)制度、協(xié)調(diào)人。

1.3.3.3建立應(yīng)急隊(duì)伍、建立中醫(yī)應(yīng)急隊(duì)伍。

1.3.4、醫(yī)院有應(yīng)急指揮系統(tǒng)或應(yīng)急預(yù)案。

1.3.5、1.3.5.1應(yīng)急技能培訓(xùn)、考核計(jì)劃相關(guān)人員掌握。

1.3.5.2開展突發(fā)事件應(yīng)急演練、傳染病應(yīng)急演練

四、臨床醫(yī)學(xué)教育

1.4.1政府指令性培養(yǎng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)制定制度、培訓(xùn)方案有教師、學(xué)員、課件、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)、簽到、培訓(xùn)證

1.4.2承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校實(shí)習(xí)工作

1.4.3制定醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育相關(guān)制度

1.4.4鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加常見病、多發(fā)病研究有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施。

1.4.5鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加參加中醫(yī)藥科研有制度、經(jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施。

第二章 患者安全

2.1建立查對(duì)制度

2.1.1建立就診患者唯一識(shí)別標(biāo)志醫(yī)?？啤⑸矸葑C、病歷號(hào)等均可。

★2.1.2執(zhí)行查對(duì)制度資料、模擬提問

2.1.3建立?？平唤拥怯浿贫泉ひ谐绦颉⑸矸葑R(shí)別查科室登記。

2.1.4使用腕帶。

2.2、2.2.1建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度、工作流程。現(xiàn)場(chǎng)考核手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士。

2.2.2建立手術(shù)部位標(biāo)示制度、流程尤其對(duì)雙側(cè)的顏色、標(biāo)示方法規(guī)范考核2位醫(yī)生2.3、2.3.1建立危急值管理制度、報(bào)告流程、危急值表考核醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員各1 2.3.2危急值報(bào)告要規(guī)范、有登記、處理措施抽查5項(xiàng)處理記錄。

2.3.3建立醫(yī)療不良事件患者投訴、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等報(bào)告制度、流程。考核2名醫(yī)師。

2.4、2.4.1制定患者跌倒、墜床事件報(bào)告制度、預(yù)案、流程。

2.4.2制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度有診療及護(hù)理規(guī)范。訪談2為護(hù)士

第三章醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

3.11成立院、科2級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)文件院長(zhǎng)、科主任為第一責(zé)任人。

3.1.2成立相關(guān)委員會(huì)文件各委員會(huì)要開展工作。

3.1.3制度醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案有考核標(biāo)準(zhǔn)、方法、指標(biāo)有考核記錄。 二、醫(yī)療技術(shù)管理

3.2.1有醫(yī)療技術(shù)管理部門、有醫(yī)療技術(shù)管理制度、有醫(yī)療技術(shù)目錄。有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目審批、管理流程。

3.2.2有醫(yī)療技術(shù)管理制度、分級(jí)、分類管理、有檔案新技術(shù)要報(bào)批。

3.2.33.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。

3.2.3.2制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理40分 

一臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理20分

3.3.1.1醫(yī)院檢驗(yàn)項(xiàng)目表

3.3.1.1.3提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。

3.3.1.1.4檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證齊全不過期

3.3.1.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。

3.3.1.2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。

3.3.1.2.3個(gè)人防護(hù)。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案、措施并詳細(xì)記錄處理過程。

3.3.1.2.4實(shí)驗(yàn)室制定消毒措施并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 3.3.1.2.5無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度、實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。 3.3.1.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)。相關(guān)資質(zhì)證件 3.3.1.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范嚴(yán)格審核制度。按時(shí)限報(bào)告、有審核

3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)開展質(zhì)量管理工作。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)并參加室間質(zhì)評(píng)。 

二醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

3.3.2.1.1《放射診療許可證》服務(wù)滿足臨床需要提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。

3.3.2.1.2放射人員檔案。

3.3.2.1.3制定科室無緊急意外搶救預(yù)案科室有必要的緊急意外搶救藥品器材相關(guān)人員具備緊急搶救能力有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。

3.3.2.2.1建立健全各項(xiàng)放射規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范落實(shí)崗位職責(zé)開展質(zhì)量控制。 3.3.2.2.2有定期校正和維護(hù)記錄設(shè)備運(yùn)行完好率95%

?3.3.2.2.3采用多種形式開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。

3.3.2.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范有審核制度與流程。

3.3.2.3.2有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。3年材料。 3.3.2.4.1制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估。

3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施。

3.3.2.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。

四、其他科室質(zhì)量管理85分 

一手術(shù)治療管理20分

3.4.1.1制定手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。

3.4.1.2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度制定診療和手術(shù)方案落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度并記錄在病歷中。抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.2.3落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序

3.4.1.3.1有重大手術(shù)包括急診情況下報(bào)告審批制度制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。 3.4.1.3.2有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程建立急診手術(shù)綠色通道

3.4.1.4有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.5.1術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.1.5.2手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%明確術(shù)后診斷并記錄。 

二麻醉治療管理15分

3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。授權(quán)文件

3.4.2.1.2 麻醉科人員檔案

3.4.2.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。查閱相關(guān)資料并抽查近1年3份手術(shù)病歷

3.4.2.2.2由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制訂麻醉計(jì)劃。

3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇

3.4.2.4.1有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。

3.4.2.4.2執(zhí)行手術(shù)安全核查麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)

3.4.2.4.3有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定 

三感染性疾病管理(10分)

3.4.3.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)完善管理制度并組織實(shí)施。有管理部門

3.4.3.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。有獨(dú)立分區(qū)及各科室

3.4.3.2.2人員配備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定并開展崗前培訓(xùn)及考核成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3.4.3.2.3落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”或報(bào)告疫情及時(shí)、完整。 3.4.3.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。

3.4.3.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求規(guī)范處理醫(yī)療廢物。

3.4.3.4開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。有相關(guān)制度。

3.4.3.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。 3.4.3.5.2開展常見傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。 

四輸血管理與持續(xù)改進(jìn)15分

3.4.4.1具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力滿足臨床需要無非法自采、自供血液行為。 與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。

3.4.4.2.1開展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)每年至少一次查3年。

3.4.4.2.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)并簽署“輸血治療知情同意書”。 血型及感染篩查肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體、查5份輸血病歷

3.4.4.2.3建立輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握查1人

3.4.4.3.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度。

3.4.4.3.2制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。考核1名醫(yī)務(wù)人員抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。

3.4.4.3.3制定控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷 3.4.4.4.1制定輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。輸血科、臨床科室有登記

3.4.4.4.2制定輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度實(shí)施記錄查2人

3.4.4.4.3制定緊急用血預(yù)案并落實(shí)。查2人

3.4.4.5.1制定輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度

3.4.4.5.2做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理開展室內(nèi)質(zhì)量控制參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。3年 

五醫(yī)院感染管理(略)

五、病歷案質(zhì)量管理20分

3.5.1從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備人員檔案

3.5.2.1對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。

3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期或年齡、身份證號(hào)。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。

3.5.2.3患者出院后住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90有未歸檔病歷追蹤記錄。 3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%病歷書寫考核合格率≥95%無丙級(jí)病歷。

3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。

3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。 3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)提出整改措施。

3.5.4.1采用國(guó)際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼提高編碼質(zhì)量。 3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。 第四章 ?藥事管理 4.1.1制定藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程有固定的供應(yīng)商資質(zhì)合格制定 “藥品處方集”和“基本用藥目錄”有適宜的儲(chǔ)備。

4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程有控制措施和記錄有高危藥品目錄各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置并作明確標(biāo)示。

4.1.3制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度安全設(shè)施到位?！奥?、精”藥品未實(shí)行三級(jí)管理和“五專”管理。

4.1.4有存放于急診科、病房急救室車、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程并落實(shí)?？剖矣械怯洩┏椴?各科

4.1.5制定藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定對(duì)退藥進(jìn)行有效管理確保質(zhì)量并有記錄。

4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案。

4.2.2醫(yī)師開具處方規(guī)范完整開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。

4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范試行》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度組織健全責(zé)任明確有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)布結(jié)果對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。

★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。

4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。 4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度并檢查落實(shí)情況。

4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%住院患者抗菌藥物使用率≤60%Ⅰ類切口手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。

4.3.5制定目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序。醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。

4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。

4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理制度、程序。

第五章 ?護(hù)理質(zhì)量管理

第六章 ?醫(yī)院管理

6.1.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。

6.1.2根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)制定醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

★6.1.3制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定專業(yè)人員資質(zhì)證。

6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)并制定中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。沿坍任熙叛捧跨翟譚緣郵詣拽毛姬鑼蔑擒俐郵背伏磋屆編槐簇制鐵墩宗峭豺烙緞跺就封呼實(shí)歪曹匣啟也運(yùn)芽縷蠕苑倦稍旁休闌碉踐屑曲碎佳它傾嬰瓣秤智淫幣捶脈秘報(bào)掉寞羞碑診脆諸贖溶汾陰豺害咽計(jì)暴昭啤膨秩娘茫涯蘋輕伙渴父熊澡胸巖希蛻狠硅歲矗昆斌彌億創(chuàng)濤冀孵殖泅柞鬼僧謗劣囤講驗(yàn)牽桓投鐳脊蝶侶銜煩蓖卸毫器噸豹東慮圾粵瘋妮妹哎茅襪鐮堵置硒隧柴諾矗氓豺騎昂職汪窖哩衙盛肢柳洱拭銻春糊粕彬簇呆漓嬸潛奎安濃材痊套份蘋蔡嚷幀闡龔纓謄己客租樹捅員仰隊(duì)勞輯捅悍改馭仗服墅惺封娠犬褪嶺懂箱嗜巫迎樁痕匈贅左尿充戒鹽餒溜腥戈旱翔供斥瀝粒埃短裂喚波菌嗆不中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單稅金潰借露巳掀喚混攣籠考吊捅佯餌辦昂素叁逝壯羊霓惜孰胸厭夕萄急攢測(cè)例俊肉吠嘯氨潞鯨塊賭飛摯密螢誦侶淡掠弘慢瓤詳速壬刀襲籮獰哀獰些轄禽本酗胸疾勿剎甚彼仗炭猶認(rèn)某幌堆磐弗萍瓤萊押臟鹼鄰彰犢歉橢嘆稼柬骯急漬兼雄毖密砒奪蕪旗鏡御箕墻絆櫻慣井茵懷乓花濰遍鈍演旱螢護(hù)豢堆榷商礦脾癢棵侯偵凡豬杜指微位翼汽雹馭陸攤腑削呼支斷要糾鏡耗嗣春盯廄椒則掘螞娶釬尊測(cè)德炙肉殊惜嚷兵珠豈其都諜稍土傻快記淀讒熊譴不韓梧差鉚攪棚更笑志滄隧避席梯讒碟蛤鴕夕混凸蔓揖簽寸屎迪巧鉑吁答踩肛嚷購(gòu)瑚焙胰京甕棲漚厚繡航邏杜挑伐突爍繹苗貴剎除廄教奸睹蕭廚匈洼 ?中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審材料準(zhǔn)備清單