醫(yī)院評審暫行辦法
《醫(yī)院評審暫行辦法》于2011年9月21日由衛(wèi)生部以衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號印發(fā)。該《辦法》分總則、評審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)、評審申請與受理、評審的實(shí)施、評審結(jié)論、監(jiān)督管理、附則7章，自發(fā)布之日起施行。1995年7月21日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1995〕第30號)與該《辦法》不符的，以該《辦法》為準(zhǔn)。
第一章 總 則
第一條 為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)督管理，逐步建立由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)(協(xié))會、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評審評價制度，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，統(tǒng)籌利用全社會醫(yī)療衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療體系整體功能，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，制定本辦法。
第二條 醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價, 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。
評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。
第三條 各級各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審。
第四條 醫(yī)院評審堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。
第五條 各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。
省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循"內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降"的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報衛(wèi)生部備案。
第六條 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查。
周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。
第七條 通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級管理。
第二章 評審權(quán)限與組織機(jī)構(gòu)
第八條 衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織及監(jiān)督管理。委員會下設(shè)辦公室。
第九條 各省級衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由省級衛(wèi)生行政部門的主要負(fù)責(zé)同志兼任。
第十條 上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。
第十一條 評審組織負(fù)責(zé)以下事項(xiàng):
(一)在衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院評審委員會領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)評審的技術(shù)性工作，提出評審結(jié)論建議;
(二)在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，參與組建和管理評審專家?guī)?，參與組織評審專家的培訓(xùn)工作;
(三)完成衛(wèi)生行政部門交辦的其他任務(wù)。
第十二條 省級以上衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組建由衛(wèi)生行政部門、行業(yè)學(xué)(協(xié))會、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、社會評估機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等方面的專家和群眾代表組成的評審專家?guī)臁！夺t(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法》由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制訂，省級衛(wèi)生行政部門根據(jù)各地實(shí)際制訂實(shí)施細(xì)則。
第十三條 評審專家由衛(wèi)生行政部門選聘。評審專家應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加衛(wèi)生行政部門和評審組織舉辦的培訓(xùn)、考核?？己撕细竦姆娇蓞⒓釉u審工作。
第十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強(qiáng)對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。
第三章 評審申請與受理
第十五條 醫(yī)院評審周期為4年。
第十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按年度制訂評審計劃，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。
評審計劃包括:
(一)本年度參加評審的醫(yī)院名冊;
(二)本年度評審工作的時間安排;
(三)年度評審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案;
(四)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第十七條 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料:
(一)醫(yī)院評審申請書;
(二)醫(yī)院自評報告;
(三)評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況;
(四)評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息;
(五)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。
醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。
第十八條 衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進(jìn)行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見:
(一)申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期限;醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的，不予受理。
(二)申請材料齊全且符合要求的，或者醫(yī)院按照衛(wèi)生行政部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)予以受理。
第十九條 衛(wèi)生行政部門在受理評審申請后，應(yīng)當(dāng)在20個工作日內(nèi)向醫(yī)院發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時間和日程安排。
第二十條 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù);在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。
第二十一條 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。
醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。
第四章?評審的實(shí)施
第二十二條?衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當(dāng)于5個工作日內(nèi)通知評審組織;評審組織接到通知后，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)院評審專家?guī)熘谐槿＜医M建評審小組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。
第二十三條?評審專家與被評審醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向衛(wèi)生行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回避由衛(wèi)生行政部門決定。
第二十四條?醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。
第二十五條?書面評價的內(nèi)容和項(xiàng)目包括:
(一)評審申請材料;
(二)不定期重點(diǎn)評價結(jié)果及整改情況報告;
(三)接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果;
(四)接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況;
(五)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。
第二十六條?醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項(xiàng)目包括:
(一)各年度出院患者病案首頁等診療信息;
(二)醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo);
(三)利用疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)等方法評價醫(yī)院績效;
(四)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。
第二十七條?現(xiàn)場評價的主要內(nèi)容包括:
(一)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況;
(二)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況;
(三)醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況;
(四)與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況;
(五)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第二十八條?社會評價的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包括:
(一)地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果;
(二)衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果;
(三)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。
第二十九條?評審小組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)，完成評審報告，并經(jīng)評審小組長簽字后提交給評審組織。
評審工作報告應(yīng)當(dāng)包括:
(一)評審工作概況;
(二)書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價及社會評價結(jié)果;
(三)被評審醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議;
(四)被評審醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限;
(五)應(yīng)當(dāng)說明的其他問題;
(六)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。
第三十條?評審工作報告經(jīng)評審組織審核同意后，報衛(wèi)生行政部門。
評審組織認(rèn)為必要時，可要求評審小組對某些內(nèi)容進(jìn)行重新審議或者評審。具體程序由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。
第三十一條?評審工作有關(guān)的各種原始材料由評審組織存檔保存至少4年。
第三十二條?衛(wèi)生行政部門在收到評審工作報告后，應(yīng)當(dāng)在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。
評審結(jié)論應(yīng)以適當(dāng)方式對社會公示，公示期一般為7至15天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級衛(wèi)生行政部門備案。
第三十三條?評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評價，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%。
不定期重點(diǎn)評價的具體內(nèi)容與辦法由省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。
第五章 評審結(jié)論
第三十四條 各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。
第三十五條 甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標(biāo)識。
等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。醫(yī)院的等級標(biāo)識必須與等級證書相符。
第三十六條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為"不合格"的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3-6個月的整改期。
第三十七條 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。
第三十八條 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。
再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別;有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。
第三十九條 衛(wèi)生行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利;醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在15個工作日內(nèi)組織聽證。
衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。
第四十條 衛(wèi)生行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當(dāng)說明依據(jù)，并告知醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第四十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院評審結(jié)論以適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。
第四十二條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審:
(一)因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位(牙椅)等事項(xiàng)改變而變更登記的;
(二)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第六章 監(jiān)督管理
第四十三條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。
第四十四條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀(jì)律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第四十五條 衛(wèi)生行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當(dāng)及時糾正;后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)給予有關(guān)負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人行政處分;涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十六條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生行政部門、評審組織應(yīng)當(dāng)及時糾正;后果嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)取消其參與評審工作資格;涉嫌違法犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法處理。
第四十七條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審:
(一)有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實(shí)的;
(二)違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的;
(三)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第四十八條 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格:
(一)提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的;
(二)有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的;
(三)借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費(fèi)資源的;
(四)存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的"一票否決"情況的;
(五)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第四十九條 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識:
(一)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的;
(二)經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的;
(三)拒不配合評審工作的;
(四)拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的;
(五)未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的;
(六)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
第五十條 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分。
第五十一條 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)在每年2月底前將上一年度評審的醫(yī)院名單、評價結(jié)論、評審工作總結(jié)及本年度評審工作計劃報送上級衛(wèi)生行政部門。
第七章 附 則
第五十二條 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門會同中醫(yī)藥管理部門根據(jù)本辦法制訂評審實(shí)施細(xì)則。
第五十三條 本辦法由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋。
第五十四條 本辦法自發(fā)布之日起施行。1995年7月21日衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1995〕第30號)與本辦法不符的，以本辦法為準(zhǔn)。