一則“醫(yī)院的一個(gè)疏忽 差點(diǎn)毀了1歲寶寶的右手”的新聞曾在網(wǎng)上發(fā)酵。止血帶或壓脈帶是靜脈輸液必備之物，然而這一看似簡單的操作竟多次引發(fā)護(hù)理不良事件，值得大家深思。

新聞回顧

正在查房的醫(yī)生談起 7 日所發(fā)生的事情不禁嘆息。原來，差一天就滿一周歲的男孩小天在當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院兒科住院治療腹瀉，因該院護(hù)士給孩子輸液扎針時(shí)，把壓脈帶綁在孩子手臂上 9 個(gè)小時(shí)，造成孩子右手發(fā)黑，目前孩子已轉(zhuǎn)入南昌曙光手足外科醫(yī)院治療，截至 10 日早上醫(yī)生查房換藥時(shí)，男孩的右手已逐漸恢復(fù)血色。

據(jù)孩子的奶奶講，孩子是因?yàn)楦篂a到永新縣當(dāng)?shù)氐囊患裔t(yī)院住院。6日上午，護(hù)士給孩子輸液。剛開始護(hù)士準(zhǔn)備在孩子的右手上扎針，就給孩子的手臂綁上了壓脈帶。因?yàn)楹⒆硬乓粴q還沒到，手臂上找不到血管，護(hù)士最終在孩子的頭上扎針輸液，但綁在孩子手臂上的壓脈帶忘了取掉。從6日上午到晚上，孩子一直在哭，家屬一直認(rèn)為是腹瀉導(dǎo)致孩子肚子疼。直到當(dāng)日晚上8時(shí)，孩子的奶奶哄孩子時(shí)，無意中發(fā)現(xiàn)孩子的一只小手冰涼。她趕緊把孩子的手臂拉出來檢查，發(fā)現(xiàn)壓脈帶綁住的手臂已經(jīng)發(fā)黑。

“給孩子扎針時(shí)，是第一位護(hù)士叫另一位護(hù)士過來扎針的，但是第一位護(hù)士忘記把右手上的壓脈帶拆下來?！毙√斓哪棠陶f，現(xiàn)在天氣比較冷，幾個(gè)月大的小孩睡覺都不脫上衣，所以家人也就沒有發(fā)現(xiàn)壓脈帶一直綁著孩子的手臂。

隨后，孩子的家人馬上找到醫(yī)生反映情況，涉事醫(yī)院一看情況嚴(yán)重立即建議轉(zhuǎn)至江西省兒童醫(yī)院，當(dāng)男孩到達(dá)時(shí)已是7日凌晨1時(shí)40分。省兒童醫(yī)院急診看到小天病情后建議轉(zhuǎn)至南昌曙光手足外科醫(yī)院，這時(shí)已經(jīng)是凌晨的5時(shí)許。當(dāng)醫(yī)生檢查后確診為病情為典型的骨筋膜室綜合征，便立即為其安排實(shí)施切開減壓術(shù)。

截至10日早上醫(yī)生查房換藥時(shí)，小天的右手已經(jīng)逐漸恢復(fù)血色，手指已經(jīng)可以活動(dòng)。據(jù)骨五科傅志勇醫(yī)生介紹，目前情況比較樂觀，因?yàn)槭乔虚_減壓，右手沒有完全拉攏縫合，大概一周消腫之后會(huì)進(jìn)一步縫合，傷口完全愈合大概要兩周，如果后期恢復(fù)好的話，對(duì)以后應(yīng)該沒有多大影響。

（新聞來源：江南都市報(bào)）

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中，未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。

護(hù)理安全是指患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和規(guī)章制度范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能上的損害，障礙、缺陷和死亡。

發(fā)生原因及教訓(xùn)：

目前來看，該事件是一起由于護(hù)士違反診療護(hù)理規(guī)范為主要原因的護(hù)理不良事件。

1、當(dāng)事護(hù)士嚴(yán)重違反靜脈輸液技術(shù)操作規(guī)程，在未完成手部靜脈穿穿刺的情況下，未能按操作規(guī)范及時(shí)松解壓脈帶，也沒有認(rèn)真核對(duì)操作物品，是造成患兒手部骨筋膜室綜合征的主要原因。

2、護(hù)士在巡視過程中流于形式，對(duì)患兒長時(shí)間哭鬧沒有引起重視，而家屬與護(hù)士也為及時(shí)溝通患兒情況，致使壓脈帶在穿刺后9個(gè)小時(shí)才被家屬發(fā)現(xiàn)。

此事事故雖救治及時(shí)，可能不會(huì)引起患兒的嚴(yán)重后果，但細(xì)思極恐。如果發(fā)現(xiàn)再晚一些，或救治不及時(shí)都可能導(dǎo)致患兒截止或更嚴(yán)重后果。所以科室在思想上應(yīng)該給護(hù)士常敲警鐘，加強(qiáng)安全教育，防止工作中麻痹大意；在操作上，要嚴(yán)格操作流程，加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)護(hù)士的監(jiān)督，防止護(hù)士早操作中隨意“抄近路”，只有固化流程，才能減少差錯(cuò)。另外，護(hù)士巡視也是發(fā)現(xiàn)問題的關(guān)鍵，該事件中患兒的長時(shí)間哭鬧為引起護(hù)士的注意，一方面是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)的原因，另外也可能是人力不足導(dǎo)致護(hù)士無暇顧及的原因，所以，除加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育外，安排足夠的人手也是防止差錯(cuò)發(fā)生的主要措施。

壓脈帶的規(guī)范使用：

臨床中，用止血帶代替壓脈帶的情況十分常見，但是二者有著很大的區(qū)別。如果在此次不良事件中使用的止血帶，后果可能會(huì)更嚴(yán)重。

壓脈帶的作用是暫時(shí)增加靜脈的充盈度，僅影響靜脈血流而對(duì)動(dòng)脈血流無影響。壓脈帶的位置應(yīng)盡可能靠近選擇穿刺部位的近端，距穿刺點(diǎn)6公分。肢體遠(yuǎn)端有足夠的動(dòng)脈壓才能使其靜脈有良好的回流，良好的靜脈回流才能保證表淺靜脈的充盈，因此，在結(jié)扎壓脈帶的肢體遠(yuǎn)端要能摸到動(dòng)脈的搏動(dòng)。 

結(jié)扎壓脈帶的時(shí)間不宜過長（最多不能超過1分鐘），時(shí)間過長會(huì)導(dǎo)致靜脈中的水進(jìn)入周圍臨近組織，使組織水腫。結(jié)扎壓脈帶不宜過緊（可放進(jìn)1手指為宜），過緊的壓脈帶在阻斷表淺靜脈的同時(shí)，動(dòng)脈也被阻斷，肢體遠(yuǎn)端的動(dòng)脈血流減少，導(dǎo)致靜脈充盈不良。選擇壓脈帶質(zhì)地材料時(shí)，應(yīng)考慮潛在的乳膠過敏可能。為防止病人之間的微生物交叉感染，壓脈帶應(yīng)一個(gè)病人一根。

無論是壓脈帶還是止血帶，局部捆扎過緊或時(shí)間過長，不僅會(huì)使患者感到不適，更會(huì)由此引發(fā)嚴(yán)重的不良傷害。常見不良反應(yīng)從疼痛——皮膚損傷——神經(jīng)麻痹——再灌注損傷，最嚴(yán)重的是筋膜間室綜合征。筋膜間隔區(qū)壓力增加，影響血液循環(huán)和組織功能，導(dǎo)致肌肉壞死、神經(jīng)麻痹所造成的一種早期綜合征，嚴(yán)重時(shí)可引起腎功能衰竭而死亡。

該事件中，出現(xiàn)的筋膜間室綜合征 ，是臨床止血帶應(yīng)用不當(dāng)造成的最嚴(yán)重并發(fā)癥，足以說明患兒情況好轉(zhuǎn)是不幸中的萬幸。

靜脈輸液引起醫(yī)療事故常見于下列情形：

1、未正確掌握靜脈輸液的適應(yīng)癥或/和禁忌癥

靜脈輸液前，應(yīng)認(rèn)清靜脈輸液的適應(yīng)癥與禁忌癥。

其適應(yīng)癥為：輸入藥物，治療疾病；補(bǔ)充營養(yǎng)，供給熱能；糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡；增加血容量，維持血壓；利消腫。

其禁忌癥為：不能經(jīng)靜脈途徑給藥的藥物或輸注的液體。靜脈留置針適用于需長期輸液者，靜脈留置針材料柔軟，不會(huì)對(duì)所留置的血管造成傷害；保護(hù)血管，減少病人因反復(fù)受穿刺而造成血管的損傷以及精神上的痛苦；為搶救提供有效的治療通道。違反上述技術(shù)常規(guī)，造成嚴(yán)重后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

2、輸液前準(zhǔn)備不充分

靜脈輸液前應(yīng)做好輸液前的準(zhǔn)備工作。

如患者輸液前應(yīng)排尿，避免輸液中上衛(wèi)生間；準(zhǔn)備好輸液溶液（遵醫(yī)囑備藥液）、注射盤、瓶套、開瓶器、小墊枕、止血帶、膠布或輸液貼、輸液架，必要時(shí)備小夾板、繃帶、約束帶等一般用品，以及輸液器、紗布、備用針頭，必要時(shí)備留置針與靜脈帽等無菌物品。

未做好上述準(zhǔn)備工作，匆忙輸液造成不良后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

3、未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度

靜脈輸液前應(yīng)做好輸液前核對(duì)工作。

認(rèn)真核對(duì)藥物（藥名、濃度、劑量和有效期），檢查藥瓶有無破裂，藥液是否混濁、沉淀或絮狀物等。還應(yīng)將用物攜帶床邊，核對(duì)床號(hào)、姓名，向病人解釋，以取得合作。未認(rèn)真執(zhí)行“三查八對(duì)”，輸錯(cuò)病人；未仔細(xì)檢查藥品與液體質(zhì)量，輸入不合格液體，造成嚴(yán)重不良后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

4、未遵循長期輸液或給昏迷者、小兒輸液的特殊技術(shù)要求

對(duì)上述患者，需根據(jù)病情、輸液量、年齡及合作情況選擇靜脈。

需長期輸液者，注意保護(hù)和合理使用靜脈，一般從遠(yuǎn)端小靜脈開始，并有計(jì)劃地使用，必要時(shí)使用靜脈留置針。昏迷者、小兒不合作的病人可選擇頭皮靜脈輸入，四肢輸液時(shí)可用夾板固定等適當(dāng)約束。病人有周圍循環(huán)衰竭，四肢靜脈不易穿刺者，可采用頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺輸液。

未遵循上述操作常規(guī)，造成嚴(yán)重后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

5、未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作

注射前，要求用2%碘酊和70%乙醇或僅用3%絡(luò)合碘消毒瓶塞，根據(jù)醫(yī)囑加入藥物，并且消毒注射部位的皮膚。未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，并發(fā)感染，造成嚴(yán)重不良后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

需24小時(shí)連續(xù)輸液者，每天更換輸液瓶和輸液器。否則，造成院內(nèi)感染等嚴(yán)重后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

6、不遵守操作規(guī)范，導(dǎo)致空氣栓塞

靜脈輸液前，要將輸液管內(nèi)氣體一次排盡，不能留有空氣。

輸液前應(yīng)檢查輸液器各連接部是否銜接緊密，不易滑脫；并要排盡輸液管及針頭內(nèi)空氣；藥液滴盡前及時(shí)更換溶液瓶；加壓輸液時(shí)，不得離開病人；輸完后及時(shí)拔針或封管。

未嚴(yán)格執(zhí)行上述技術(shù)操作規(guī)范，導(dǎo)致空氣栓塞，造成嚴(yán)重后果的，可認(rèn)定為醫(yī)療事故。

7、藥物嚴(yán)重外滲未及時(shí)處理

靜脈輸液，在見有回血時(shí)，才能放松止血帶和調(diào)節(jié)器，開始輸液。

在頭皮內(nèi)靜脈輸液時(shí)，注射如誤注入動(dòng)脈，則回血呈沖擊波，推注藥液阻力較大，且局部迅速可見呈權(quán)枝分布狀蒼白，有的病兒出現(xiàn)痛苦狀或尖叫。輸液過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，耐心聽取病人的主訴，嚴(yán)密觀察注射部位有無腫脹，針頭有無脫出、阻塞或移位，輸液管有無扭曲受壓，輸液速度是否適宜以及進(jìn)處理，引發(fā)嚴(yán)重后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

8、輸液過快

注意控制輸液速度。根據(jù)病人的年齡、病情、藥物的性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速：一般成人40～60滴/分，兒童20～40滴/分；年老、體弱、嬰幼兒、心肺疾患者輸液速度宜慢；高滲鹽水、含鉀藥物、升壓藥輸入速度可稍快。頭皮內(nèi)靜脈輸按病情和年齡調(diào)節(jié)滴速，一般不超過20滴/分。輸液過快，造成病人心衰或其他嚴(yán)重后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

9、未注意配伍禁忌

靜脈輸液應(yīng)根據(jù)病情需要，有計(jì)劃地安排輸液順序。若需加入藥物，應(yīng)注意配伍禁忌，使之搖勻，檢查清晰度，若為刺激性強(qiáng)的藥物應(yīng)確知針頭在靜脈內(nèi)方可使用。違反藥物配伍禁忌，造成不良后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

10、未履行告知、協(xié)助義務(wù)

靜脈輸液時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)協(xié)助病人擺好體位，冬季勿暴露注射肢體，以免著涼。囑病人如發(fā)生溶液不滴、注射部位腫脹或全身不適等情況及時(shí)告知，以便處理。

未履行上述告知、協(xié)助義務(wù)，造成不良后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

11、未按規(guī)定做好記錄

靜脈輸液時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)在輸液卡上記錄所輸液體時(shí)間和滴速并簽名，將卡掛在輸液架上。

未按規(guī)定做，導(dǎo)致輸錯(cuò)液體或病人，引發(fā)其他嚴(yán)重后果的，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

12、未按規(guī)定使用靜脈留置針

使用靜脈留置針時(shí)需注意，固定要牢固，避免過松或過緊；注意保護(hù)有留置針的肢體，在不進(jìn)行輸液時(shí)，應(yīng)避免肢體下垂姿勢(shì)，以免由于重力作用造成回血堵塞導(dǎo)管（對(duì)能下地活動(dòng)的病人，避免在下肢留置）；每次輸液前后，均應(yīng)檢查穿刺部分及靜脈走行有無紅、腫，詢問病人有無疼痛與不適。如有異常情況，可及時(shí)拔除導(dǎo)管進(jìn)行局部處理。對(duì)仍需輸液者應(yīng)更換肢體另行穿刺。

未遵守上述技術(shù)規(guī)范，導(dǎo)致患者不良后果的發(fā)生，可以認(rèn)定為醫(yī)療事故。

反思

一根小小的止血帶也可以給病人帶來傷害，提示護(hù)理工作無小事。作為管理者，要對(duì)操作前后查對(duì)，尤其類似物品查對(duì)等常常被大家忽視的問題，總結(jié)分析，做到安全預(yù)警隨時(shí)化。在科室制度、流程規(guī)范到位的情況下，一定要加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和慎獨(dú)修養(yǎng)的培訓(xùn)。一個(gè)護(hù)士的慎獨(dú)素養(yǎng)不僅是患者安全的需要，更關(guān)乎團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院形象，更是與個(gè)人利益密切相關(guān)。