外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），已被臨床廣泛使用，但在臨床使用中容易發(fā)生血栓，也是較嚴(yán)重的一類并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出PICC靜脈血栓的發(fā)生率為5%-20%，患者一旦發(fā)生血栓，不僅增加了痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有可能會(huì)因?yàn)檠ǘ喂?，?yán)重者甚至可能會(huì)因血栓脫落而導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞而危及生命。
近日，維護(hù)一例患者的管路時(shí)發(fā)現(xiàn)了管腔中出現(xiàn)了纖維蛋白鞘，維護(hù)護(hù)士抽回血過程中抽出5cm的纖維蛋白鞘。
案例分析
患者張某，男，52歲，診斷：食管癌，PICC置管日期：2020年12月6日
患者于2020年12月6日在某醫(yī)院B超引導(dǎo)下行左上肢貴要靜脈植入PICC導(dǎo)管一根，定期來我院外科門診維護(hù)PICC導(dǎo)管。靜脈治療專科護(hù)士為患者測(cè)量臂圍為21cm，查看維護(hù)手冊(cè)導(dǎo)管置入22 厘米，外露 3厘米,抽取0.9%氯化鈉20 ml進(jìn)行沖管，抽回血，見回血后，護(hù)士為患者進(jìn)行正壓沖管時(shí)發(fā)現(xiàn)回血窗管腔內(nèi)似乎有條暗紅色絮狀物在管腔內(nèi)涌動(dòng)，繼續(xù)抽出多余血液至注射器中，經(jīng)測(cè)量是長(zhǎng)約5cm的纖維蛋白鞘。（見圖1 圖2）
護(hù)士再次使用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管道，并嚴(yán)格按照操作規(guī)范維護(hù)完患者的管路，操作結(jié)束后詢問患者有無不適感并加強(qiáng)對(duì)患者導(dǎo)管護(hù)理的宣教，建議患者遵醫(yī)囑行X線檢查及血管彩色多普勒超聲檢查，以確定雙上肢血管內(nèi)是否有血栓形成以及嚴(yán)重程度，告知纖維蛋白鞘及靜脈血栓相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者每日測(cè)量雙上肢臂圍1次，并囑做好記錄，觀察置管側(cè)肢體有無皮溫升高、水腫、疼痛等不適感，若有及時(shí)就診。
纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面，由細(xì)胞成分和非細(xì)胞成分組成的膜狀物，纖維蛋白鞘可以導(dǎo)致管路功能障礙，繼發(fā)感染，導(dǎo)管拔除及拔出后肺栓塞等一系列并發(fā)癥，是危害導(dǎo)管功能的主要原因。據(jù)報(bào)道，在首次置管發(fā)生管路功能障礙的患者中，由纖維蛋白鞘引起的置管1周約占1.3%，平均跟蹤調(diào)查98天后約占75%[1] 那么纖維蛋白鞘是如何形成的呢？
纖維蛋白鞘形成的原因
據(jù)相關(guān)資料顯示纖維蛋白鞘的形成與導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成有關(guān)。血栓形成的三大要素相信大家并不陌生：
1、血管內(nèi)皮損傷
2、血流瘀滯
3、機(jī)體高凝狀態(tài)
這三點(diǎn)是PICC血栓形成最主要的原因，有研究證實(shí)PICC導(dǎo)管置入可直接造成血管內(nèi)皮的損傷，此外穿刺者操作手法不熟練、反復(fù)穿刺、操作不當(dāng)?shù)榷伎芍裂軆?nèi)皮的損傷。
還有導(dǎo)管在留置過程中，劇烈的運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致導(dǎo)管與血管內(nèi)壁的摩擦致血管壁機(jī)械性刺激誘發(fā)血栓形成，此外老年患者置管后活動(dòng)減少、飲水量不足、導(dǎo)管置入患者血管后占用血管體積導(dǎo)致管腔變窄血液回流緩慢，加之置入PICC導(dǎo)管的患者大部分為腫瘤放化療的患者以及長(zhǎng)期輸液使用高滲液體的患者。
此類患者多半機(jī)體處于高凝狀態(tài)，是血栓的高發(fā)人群，以上三點(diǎn)相互作用，是PICC患者導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的主要原因，也被很多專家學(xué)者認(rèn)為是纖維蛋白鞘的基礎(chǔ)。此案例中的患者應(yīng)是PICC無癥狀血栓，本人查閱了血栓相關(guān)的文獻(xiàn)資料，很多學(xué)者指出此類僅限于手臂靜脈的非閉塞性血栓，一般無其他癥狀無需拔管。
纖維蛋白鞘形成的過程
目前，國(guó)內(nèi)靜脈治療相關(guān)文獻(xiàn)指出導(dǎo)管所致纖維蛋白鞘的形成有兩種觀點(diǎn)。
第一種觀點(diǎn)認(rèn)為纖維蛋白鞘是經(jīng)過血液中的蛋白沉積繼發(fā)血栓后隨著血栓激化而形成的，其本質(zhì)就是被激化的血栓。此外纖維蛋白鞘的形成還與導(dǎo)管的材質(zhì)、機(jī)體凝血功能的激活能力以及機(jī)體對(duì)導(dǎo)管的炎癥反應(yīng)能力有關(guān)。
第二種觀點(diǎn)認(rèn)為，纖維蛋白鞘的形成是靜脈壁對(duì)導(dǎo)管成分和相應(yīng)血栓的一種生物學(xué)反應(yīng)，是靜脈壁對(duì)PICC導(dǎo)管這一異物的保護(hù)性反應(yīng)，是機(jī)體自身調(diào)節(jié)修復(fù)的過程[1]。
操作前抽回血的必要性
2014 年我國(guó)衛(wèi)生部頒布了最新的靜脈輸液治療行標(biāo)，明確規(guī)定了中心靜脈導(dǎo)管包括 PICC 都必須通過抽回血來確定導(dǎo)管在血管內(nèi)。
INS 在《2016 輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》沖管與封管標(biāo)準(zhǔn)：在每次輸液之前，應(yīng)沖洗血管通路裝置，并抽回血，以評(píng)估導(dǎo)管功能，預(yù)防并發(fā)癥。
為什么要抽回血呢？
抽回血目的在于判斷導(dǎo)管開口處有無血栓及纖維蛋白鞘形成。這兩個(gè)東西只要形成就會(huì)嚴(yán)重影響抽回血，而且也是后期嚴(yán)重并發(fā)癥，越早發(fā)現(xiàn)，越好處理。
纖維蛋白鞘形成后的預(yù)防及處理
患者維護(hù)PICC導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成，要依據(jù)患者纖維蛋白鞘形成的嚴(yán)重程度不同，臨床上?？刹扇〔煌奶幚矸椒?
1、如果患者PICC管抽出纖維蛋白鞘類異物，患者肢體沒有腫脹、疼痛等癥狀，抽回血管腔通暢并沒有造成導(dǎo)管堵塞，可以繼續(xù)使用導(dǎo)管，如發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管堵管可使用10-20ml注射器抽取50U/ml-100U/ml肝素溶液連接PICC導(dǎo)管接頭處反復(fù)進(jìn)行抽吸沖管，操作中注意不可強(qiáng)行推注，以免造成導(dǎo)管破裂或?qū)⒁研纬傻难_入體內(nèi)。用肝素鹽水沖至管腔內(nèi)可保留5分鐘，反復(fù)操作可使肝素液于血栓充分結(jié)合溶解，也可將肝素鹽水注射器連接三通管使用負(fù)壓再通可增加堵管后再通的成功率。[1]遵醫(yī)囑行X檢查或血管彩色多普勒超聲檢查，以確定雙上肢血管內(nèi)是否有血栓形成以及嚴(yán)重程度,也可以通過皮下注射低分子肝素、靜脈應(yīng)用右旋糖酐等藥物，改善局部血液循環(huán)，降低血液粘稠度，可避免血栓的體積進(jìn)行性增大。
2、如果PICC管的血栓多發(fā)，造成肢體的明顯腫脹、疼痛、皮溫升高，此時(shí)如果血栓發(fā)生脫落，會(huì)引起心臟、大腦、肺部梗塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥，建議患者在積極抗凝治療后由具有相關(guān)資質(zhì)的護(hù)士予以拔管。
3、穿袖口寬松款式的衣物，因?yàn)檫^緊會(huì)阻礙血液循環(huán)，加速血栓形成。
4、加強(qiáng)門診患者居家宣教，告知患者嚴(yán)密觀察雙上肢臂圍，每日測(cè)量臂圍一次，并做好記錄。
5、囑患者多飲水，每日至少飲水2000ml以上稀釋血液降低血液粘稠度。
6、囑患者每日進(jìn)行置管側(cè)肢體的功能鍛煉。如：旋轉(zhuǎn)腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)伸屈、握拳運(yùn)動(dòng)等。
7、睡覺時(shí)避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，長(zhǎng)時(shí)間受壓會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)不暢，易形成血栓。
8、護(hù)士定期對(duì)患者進(jìn)行追蹤和電話隨訪。
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來源：ICU護(hù)理之家