靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是指靜脈內(nèi)形成血凝塊,導(dǎo)致深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT),嚴(yán)重者可致肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PE),是住院患者的一種潛在并發(fā)癥,集中多發(fā)于下肢,病情較輕患者有喪失勞動能力風(fēng)險,病情嚴(yán)重患者有肺栓塞、血栓綜合征風(fēng)險,進(jìn)而影響患者預(yù)后,降低患者生活質(zhì)量,患者心理負(fù)擔(dān)重。ICU作為醫(yī)院的重癥科室,收治的患者有危、急、重癥特點(diǎn),患者需長期臥床,由于治療期間的較多深靜脈置管操作、保護(hù)性約束等因素,導(dǎo)致患者下肢 DVT 風(fēng)險較高,進(jìn)而延長了患者的住院治療時間、影響患者康復(fù)效果 。所以, 需重視 ICU 患者的下肢 DVT風(fēng)險,并以護(hù)理干預(yù),積極預(yù)防。


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致病因素


1.1 血流緩慢


久病臥床、術(shù)中、術(shù)后、麻醉作用、昏迷以及肢體制動和久坐不動,因靜脈血流緩慢容易形成血栓,往往左下肢發(fā)病率高于右下肢。


1.2 靜脈壁損傷


下肢靜脈輸液幾率的增加、術(shù)后刺激性及高滲性藥物的靜脈滴注,這些物質(zhì)引起血管收縮及細(xì)胞損傷,增加下肢深靜脈血栓的形成風(fēng)險。


1.3 血液高凝狀態(tài)


手術(shù)后、妊娠、產(chǎn)后、創(chuàng)傷、術(shù)中、術(shù)后輸血、外科手術(shù)前禁食水等都可導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài),導(dǎo)致血小板數(shù)量增加,而影響血液的凝聚,形成血栓。


1.4 其他因素


年齡 >60 歲、以前動過外科大手術(shù)、有血栓病史或處于高凝狀態(tài),手術(shù)>45min、口服避孕藥、腫瘤、靜脈曲張等情況。



ICU 中發(fā)生 DVT 的危險因素


2.1 臥床時間久


ICU 患者病情危重,常合并多器官功能衰竭,需絕對臥床休息,其中大部分患者神志處于昏迷狀態(tài),或合并使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑,造成患者主動、被動地長期臥床,肢體的主動運(yùn)動減少,下肢肌肉收縮力下降,靜脈瓣膜功能喪失。相關(guān)報道 ,臥床時間 >7d、心功能衰竭、呼吸機(jī)的應(yīng)用、鎮(zhèn)靜劑及肌松藥的使用均可使 DVT 的發(fā)生率升高。


2.2 血容量不足


ICU 患者大多合并心腦血管疾病,大劑量使用脫水、利尿劑,加上創(chuàng)傷、休克、大手術(shù)、糖尿病等原因,均可使血液粘稠度增加,凝血酶原釋放,血小板聚集功能增強(qiáng),增加了 DVT 發(fā)生的誘因。


2.3 反復(fù)、多次的靜脈采血


ICU 患者常因病情需要而頻繁地進(jìn)行診斷性抽血,疾病嚴(yán)重程度與每天的采血次數(shù)、總量成正相關(guān)。


2.4 深靜脈置管的位置


深靜脈置管是 ICU 中常見的治療手段。有報道稱 ,經(jīng)股靜脈穿刺置管患者 DVT 的發(fā)生率為 21.5%,而經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管患者 DVT 的發(fā)生率僅為 1.9%。



DVT 的預(yù)防性護(hù)理


3.1 基本預(yù)防:


①抬高患肢,禁止腘窩及小腿下單獨(dú)墊枕;

②加強(qiáng)觀察,避免下肢靜脈穿刺,特別是反復(fù)穿刺,尤其是左側(cè);

③避免脫水;

④戒煙戒酒;

⑤控制血糖,多做深呼吸及咳嗽動作;

⑥手術(shù)操作輕巧,避免靜脈內(nèi)膜損傷;

⑦規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用;

⑧早期功能鍛煉:鼓勵患者早期活動,盡早下床。

被動運(yùn)動:按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關(guān)節(jié)被動運(yùn)動(比目魚肌和腓腸肌30min/次,3次/d;足踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動:30 次/組,6組/d)。


3.2 抬高下肢


抬高下肢作為一種簡單的術(shù)中、術(shù)后技術(shù), 可改善下肢靜脈引流減少靜脈淤滯。


3.3 足踝運(yùn)動


踝泵運(yùn)動作為臥床患者最常采取的腿部活動,通過踝關(guān)節(jié)用力的足背屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動,帶動下肢肌肉舒張和收縮,促進(jìn)靜脈和淋巴的回流,減少下肢 DVT 發(fā)生。方法是患者取平臥位或坐位,緩慢用力地向上勾腳使腳尖盡量朝向軀體,保持10 s,再用力向下繃腳至最大角度,保持10 s。


3.4 機(jī)械預(yù)防


3.4.1 間歇充氣加壓(intermittent pneumatic com-pression,IPC) 通過空氣壓縮泵反復(fù)充氣加壓,按摩腿部,促進(jìn)血液回流,同時激活纖維蛋白溶酶原活性,改善高凝狀態(tài)。

3.4.2 梯度壓力彈力襪(graduated compression stockings,GCS) GCS 分為過膝型和膝下型,通過從下往上的逐級遞減的壓力,使下肢靜脈血液單向回流,達(dá)到減輕淤滯、腫脹的目的。下列情況禁用:

①充血性心力衰竭,肺水腫和下肢嚴(yán)重水腫;

②下肢深靜脈血栓癥,血栓性靜脈炎或肺栓塞;

③下肢局部情況異常,下肢血管嚴(yán)重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴(yán)重畸形等。

3.4.3 足底靜脈泵(venous foot pump,VFP)VFP相較于IPC和GCS更易穿戴,利用脈沖氣體,對足底產(chǎn)生刺激,模仿人正常走路的足步肌肉收縮狀態(tài)。


3.5藥物預(yù)防


遵醫(yī)囑正確應(yīng)用低分子肝素鈣等藥物、普通肝素 UFH,慎用止血藥。藥物禁忌癥:近期活動性出血及凝血障礙、骨筋膜室綜合征、嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷、血小板低于 20×109 /L 肝素誘發(fā)血小板減少癥(HIT)禁用肝素;孕婦禁用華法林。



護(hù)理措施


4.1 健康宣教


手術(shù)前、后向患者講解深靜脈血栓的發(fā)生及后果,使患者及家屬做好心理準(zhǔn)備并積極配合,消除緊張情緒,囑咐患者戒煙,并有效指導(dǎo)患者功能鍛煉,穿寬松衣褲、禁止按摩患肢、飲食指導(dǎo)等。術(shù)前健康指導(dǎo):術(shù)前與患者及家屬進(jìn)行溝通,取得患者和家屬的配合,指導(dǎo)三低飲食,注意保暖,避免感冒、發(fā)熱等。術(shù)后指導(dǎo):早期指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動,20~30 次 / 組,2~3 次 /d,30 min/ 次;直腿抬高 20~30 次 / 組,2~3 次 /d,30 min/ 次;指導(dǎo)患者腹式呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動,增加心肺功能,50 次 /2h。


4.2 心理護(hù)理


手術(shù)前與患者溝通,向患者講解手術(shù)過程及治愈情況,多安慰患者,消除緊張顧慮,使之積極配合,大部分患者住院期間,情緒消極,應(yīng)多鼓勵患者樹立信心,減輕思想負(fù)擔(dān)。


4.3 嚴(yán)密觀察早期癥狀


一側(cè)肢體的突然腫脹、局部疼痛、淺靜脈曲張、皮溫高、顏色加深及增粗等癥狀。應(yīng)定時測量雙下肢周徑,如果超出正常范圍,應(yīng)及時告知醫(yī)生,采取預(yù)防措施。


4.4 患肢的護(hù)理


抬高患肢 20°~30°,高于心臟水平,宜穿寬松衣服,減少雙下肢的靜脈穿刺,雙下肢血栓發(fā)病率高于雙上肢,避免患肢輸入刺激性藥物。


4.5 飲食護(hù)理


指導(dǎo)患者多食蔬菜、水果、飲水、粗糧等低鹽低脂、高纖維、易消化的食物,保持大便通暢,避免因排便困難而引起的腹壓增高,影響下肢靜脈血流。


4.6 并發(fā)癥的護(hù)理


患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀,立即告知醫(yī)生,警惕肺栓塞的發(fā)生,給氧、檢測生命體征、輔助檢查、半臥位、禁止翻身等對癥措施;對于出血性并發(fā)癥,指導(dǎo)病人學(xué)會自我觀察,如牙齦出血、鼻腔出血、皮膚黏膜出血、出現(xiàn)黑便等,囑患者不要用硬、尖銳物剔牙,勿用力咳嗽,以免引起咯血,宜用軟毛刷、動作輕柔,以免造成不必要的傷害。


4.7 康復(fù)期的護(hù)理


仍需穿彈力襪 3~6 個月,臥床時抬高患肢,勿久坐久站,避免蹺二郎腿、低脂、高蛋白、高維生素、易消化的食物,定期復(fù)查。


4.8 出院健康指導(dǎo)


養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,戒煙、戒酒;進(jìn)食清淡飲食、減少食鹽的攝入,多食纖維素及黑木耳等降低血液粘稠度的食物;指導(dǎo)患者出院帶藥,遵醫(yī)囑服用阿司匹林或者華法林 6 個月以上的,不能隨意漏服或者停服,每周復(fù)查血凝常規(guī),根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物的劑量,以保證用藥安全和療效;教會病人自我觀察和護(hù)理,靜止活動后有無患肢腫脹,經(jīng)常做足背伸直運(yùn)動。

綜上所述,基于 ICU 患者臥床、治療手段等特殊性,導(dǎo)致 ICU 患者 DVT 風(fēng)險較高,積極的護(hù)理干預(yù)、早期運(yùn)動等早期系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)可以提升股靜脈血流速度、預(yù)防和減少 DVT 風(fēng)險,進(jìn)一步促進(jìn) ICU 患者康復(fù)。


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