2022年春運尚未結(jié)束，核酸檢測陰性證明是多地返工、返校的通行證。在平日里，不論是散發(fā)疫情后的全員核酸檢測，還是日常出差、旅行所需，做核酸已成為人們生活中的一部分。大規(guī)模、高頻率核酸檢測，是我國”外防輸入、內(nèi)防反彈”的關(guān)鍵。
新冠大流行的這兩年多，隨著需求的不斷增大，核酸檢測價格越來越“親民”，從最初的260元每次，已經(jīng)降到如今單采不到40元，混采不到10元。核酸檢測點越來越多，報告出具時間不斷縮短，服務(wù)時間也應(yīng)民眾所需不斷拉長，一些公立醫(yī)院開啟了24小時核酸檢測服務(wù)模式。
“費用下調(diào)是利國利民的好事，核酸檢測價格‘親民’背后，蘊含著黨‘以人民為中心’的發(fā)展理念，展現(xiàn)了政府在疫情防控中的擔(dān)當(dāng)作為?！币晃粐裔t(yī)保局相關(guān)負責(zé)人說。
在此背后，是政府主導(dǎo)下的多方讓利。2021年11月，國家醫(yī)保局部署第三輪全國聯(lián)調(diào)，要求各省降低公立醫(yī)院檢測價格，單人單檢每人份不超過40元，多人混檢每人份不超過10元。
硬幣還有另一面。多名業(yè)內(nèi)人士告訴健康界，按照當(dāng)前核酸檢測價格，這一業(yè)務(wù)在醫(yī)院是“虧本的”。一線醫(yī)務(wù)人員拿著為數(shù)不多的補貼，在超常工作狀態(tài)下付出。即便如此，誤解時有發(fā)生。2022年春節(jié)前夕，一則“網(wǎng)民反映醫(yī)務(wù)人員做核酸有提成”的新聞，引發(fā)了不少核酸檢測一線醫(yī)務(wù)人員的憤慨。
核酸檢測價格的不斷下調(diào)，大大減輕了民眾的經(jīng)濟負擔(dān)。然而在此背后，還有一些問題亟待關(guān)注。
怎么就成了醫(yī)院的“虧本”業(yè)務(wù)？
當(dāng)前，所有二級以上綜合醫(yī)院都應(yīng)建有基因擴增（PCR）實驗室。這始于2020年4月26日，國家衛(wèi)生健康委召開電視電話會議上提出：“所有縣區(qū)級以上疾控機構(gòu)、二級以上綜合醫(yī)院在短時間內(nèi)形成核酸檢測能力?！?/p>
“建一個PCR實驗室，買設(shè)備需要花費100萬左右，建設(shè)裝修七、八十萬，這只是固定投入?！焙幽弦患业厥屑壢揍t(yī)院檢驗科主任張銘澤告訴健康界，除此之外，醫(yī)務(wù)人員每次進實驗室做核酸檢測，需要穿防護用品，以及用到試劑、耗材。
內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院總會計師劉宏偉告訴健康界，核酸檢測需要用到的試劑耗材有三種：采樣管、提取試劑、擴增試劑，三種試劑耗材納入國家醫(yī)保帶量采購后，價格下降到25元。除此之外，開展核酸檢測還有設(shè)備購置、人力，以及隔離衣、防護服等一次性防護用品，和水電暖、房屋折舊等成本。
“如果政府不出資購買設(shè)備，醫(yī)療機構(gòu)做核酸肯定虧本?！眲⒑陚ケ硎?，至于虧損程度如何，不能一概而論，得看醫(yī)院核酸檢測量。他指出，對于核酸檢測量非常大的大三甲醫(yī)院，會把固定資產(chǎn)成本攤薄，有可能將其覆蓋掉；如果醫(yī)院核酸檢測量小，就有可能虧損，“基層醫(yī)院虧損的可能性大一些”。
張澤銘印證了這一說法。他告訴健康界，自己所在的醫(yī)院，疫情常態(tài)化期間，一天核酸檢測的平均量為幾百管，節(jié)假日的時候則會增到幾千管，每天需要1~3名檢驗人進到實驗室。
“每天的利潤還裹不住防護用品的支出，醫(yī)院是貼本運營的。”張澤銘說。
“在浙江，即便是政府給醫(yī)院購買設(shè)備，按照現(xiàn)在的核酸檢測價格，醫(yī)院近乎沒有利潤?！闭憬∨_州醫(yī)院院長陳海嘯告訴健康界。他表示，如果不是出自一種對社會責(zé)任的擔(dān)當(dāng)，以及這是一項必須要承擔(dān)的“政治任務(wù)”，醫(yī)院自身并沒有主動擴大開展核酸檢測的欲望。
陳海嘯認為，對于醫(yī)務(wù)人員而言，無論是在院外，還是在實驗室里進行核酸檢測，工作環(huán)境都比較差，且有被感染的風(fēng)險，有時候還需要連夜工作。因此，給予核酸檢測人員一定的績效激勵是理所應(yīng)當(dāng)?shù)摹?/p>
“但是績效和提成是兩個概念，不能混淆。公立醫(yī)院沒有提成之說，也不允許作任何項目的直接提成，僅通過工作量最體現(xiàn)勞動付出。”他強調(diào)。
感到委屈的醫(yī)務(wù)人員
一旦核酸檢測成了醫(yī)院的一項“虧本”業(yè)務(wù)，對于參與核酸檢測的醫(yī)務(wù)人員來講，將會產(chǎn)生直接影響。
比如績效獎金。張澤銘所在醫(yī)院在測算醫(yī)務(wù)人員核酸檢測績效獎金的時候，曾面臨兩種方案，第一種是收減支，也就是收入減去成本，然后乘以一個系數(shù)。但是經(jīng)過實測，大多數(shù)時候核酸檢測收入是裹不住成本的，這一方式顯然不合理。
該醫(yī)院采取的是第二種方案，叫“來料加工”，也就是說，耗材試劑成本完全由醫(yī)院承擔(dān)，檢驗科只承擔(dān)核酸檢測任務(wù)，醫(yī)院根據(jù)任務(wù)量給其補助，“每進一次實驗室每人補助50~100元”。
承擔(dān)了核酸檢測工作，日常業(yè)務(wù)自然就做的少些。張澤銘表示，科室為了鼓勵大家愿意進實驗室做核酸，科室績效正常發(fā)放。
“然而，總體算下來，科室成員的績效是低于疫情之前的。疫情后，醫(yī)院和科室的業(yè)務(wù)量和收入都降低了，大河無水小河干，而且醫(yī)院給予了檢驗科一定核酸檢測補貼，自然難以傾斜更多績效?！睆垵摄懻f。
“檢驗人的工作成本、人力付出，與收費價格完全不匹配?！?/b>河北一家省級三甲醫(yī)院檢驗科主任王晟對健康界介紹，在他所在的醫(yī)院，檢驗科人員本來就不多，普通的檢驗工作絲毫沒有減少，開展核酸檢測需要特殊資質(zhì)和上崗資格，核酸檢測的急診服務(wù)和普通項目的急診服務(wù)又無法合并進行。
檢驗人工作量在持續(xù)增加，但是補貼和績效并未隨之增加?！耙咔槌掷m(xù)兩年下來，檢驗人員生理和心理都面臨著巨大的考驗?！蓖蹶烧f。
張澤銘所在的醫(yī)院檢驗科有20余名工作人員，平日里可以維持正常的運轉(zhuǎn)。但是疫情期間，醫(yī)療機構(gòu)除了做本院職工、入院患者陪護人員的核酸檢測外，還有大量愿檢盡檢者。
核酸檢測量大大增加之后，不僅影響了正常的檢驗工作，還直接干擾了醫(yī)療秩序。
“沒疫情的時候吃不飽，有疫情的時候直接亂套了——它本來是一輛小小的拖車，突然給裝滿一車石頭?！睆垵摄懻f，有疫情時得承受雙倍工作量，值班人員還要經(jīng)常去接電話，“如嫌核酸檢測結(jié)果出得慢的投訴電話”。
張澤銘表示，科室的值班電話，平時是和臨床科室報檢驗結(jié)果、溝通用的，但是在疫情期間，每天大量的院外電話打進來，一個接一個來咨詢出報告時間，牽扯了檢驗科大量的精力去處理。
不被理解的工作品質(zhì)
讓檢驗科的醫(yī)務(wù)人員感到委屈的，除了勞動價值得不到體現(xiàn)外，還有人們對于核酸檢測工作專業(yè)性的不理解，他們覺得自己的作為“被庸俗化”了。
“核酸檢測涉及多個環(huán)節(jié)，是靈敏、精密且操作步驟繁瑣的實驗，但被庸俗化了?！蓖蹶山榻B，普通百姓認為咽拭子采集就是核酸檢測，但很少了解到檢驗人在核酸檢測實驗室中的工作過程。
“很多人以為，將核酸檢測樣本放在儀器上，很快就能出結(jié)果了?！睆垵摄懻f，實際上，許多環(huán)節(jié)需要檢測人員在三級防護裝備下，在負壓環(huán)境里，手工完成各項精細操作。任何一個步驟的微小失誤，均會導(dǎo)致實驗失敗，影響結(jié)果報告時間。
前線的人做完咽拭子、鼻拭子樣本采集后，中間經(jīng)過轉(zhuǎn)運送到檢驗科。之后，他們要對三層包裝依次進行酒精噴灑消毒，再逐一拆開密封袋、取出樣本，接著進行整理排序，然后進行信息的錄入工作。
接下來就是加樣工作?！耙粋€個擰蓋、吸樣、加樣，再擰上蓋，檢測人員的手部肌肉始終保持緊張狀態(tài)。”張澤銘說，一個都不能錯，一個也不能漏，還要避免交叉污染。
與此同時，在另一獨立、隔絕樣本污染的潔凈區(qū)域，檢測人員需要進行后續(xù)擴增檢測所用到的試劑配制工作。配制后的試劑還需手工分液至96孔擴增板，最后將每個樣本提取后的核酸轉(zhuǎn)移至擴增體系中。
“整個過程是全手工分裝，移液量為微升級別，操作過程要求快、準、穩(wěn)，還要保證零污染?！?/b>復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科楊軼慧在其文章中介紹。
接著是擴增環(huán)節(jié)，這個過程需要約2小時，儀器一旦啟動擴增程序，不能中途添加新的樣本?！斑@也是為什么核酸檢測不能做到隨到隨做的原因之一。如果碰到儀器故障或某些特殊情況，一批次91管樣本要全部回到核酸抽提步驟，重新開始?！睏钶W慧說。
之后，檢測人員需要對儀器生成的反應(yīng)曲線進行專業(yè)的分析和判讀：基線設(shè)置、陰陽性質(zhì)控的判斷、逐一查看每一個樣本的反應(yīng)曲線、原始數(shù)據(jù)分析、判讀結(jié)果是否真實可靠，檢測人員均需確認無誤。經(jīng)過這一系列專業(yè)的操作，方可將結(jié)果發(fā)布。至此，單批次（91個樣本+5個陰性/陽性質(zhì)控品）樣本，經(jīng)數(shù)小時的檢測后，初步完畢。
“前期準備工作需要0.5小時，核酸提取大約0.5~1小時，擴增是固定2個小時，之后還要進行結(jié)果分析。全程算下來，需要3~4個小時。如果發(fā)現(xiàn)假陽性需要復(fù)核，時間更長?！睆垵摄懻f。
“如此，如果一再要求縮短報告出具時間，催報告、催出具結(jié)果，將違背科學(xué)原則，可能引發(fā)某些檢測方法在實驗室的濫用，給疫情防控帶來隱患。”王晟告訴健康界。
一再降價，誰來承擔(dān)成本？
2020年初，各地新冠病毒核酸檢測試劑盒供不應(yīng)求，核酸檢測價格曾一度達到每人份260元。全家做、多次做，累積下來是一筆不小的開支。
為將檢測篩查的支出控制在可承受水平，國家醫(yī)保局先后啟動三輪全國聯(lián)調(diào)，指導(dǎo)各地降低核酸檢測價格。截至目前，全國省份已經(jīng)先后將單人單檢價格降至每人份40元以下（含40元），混檢價格降至每人份10元以下（含10元）。
不可否認的是，核酸檢測價格不斷下調(diào)，大大減輕了民眾經(jīng)濟負擔(dān)。然而，在張澤銘看來，核酸檢測降價是一把雙刃劍，挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性。他分析，在利潤空間被壓得非常低的情況下，醫(yī)務(wù)人員的人力成本容易被壓縮，工作得不到相應(yīng)回報，如果再加上工作強度增加，長時間高負荷運轉(zhuǎn)，就容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠。
“不能忽略醫(yī)務(wù)人員的身心損耗，也需要給予他們合理的報酬?！彼治?，假如今后疫情一直持續(xù)，醫(yī)院核酸檢測將成為像血常規(guī)一樣的尋常項目。長此以往，醫(yī)務(wù)人員有可能不堪重負。
“就像氣球一樣，被壓到一定程度會爆炸的，最終受損的還是百姓?！?/b>張澤銘說。
再者，核酸檢測專用試劑盒被納入集采后，幾輪價格談判下來，廠家的利潤空間也變得很小了。
“如果脫離了價值規(guī)律無限度降價，就難以保證質(zhì)量上不存在風(fēng)險，進而影響核酸檢測準確性?！睆垵摄懪e了個例子——肉夾饃15元一個的時候，放的是真材實料的精肉。當(dāng)價格被要求降到5元、3元，甚至1元一個的時候，還能保證放好肉嗎？
“總之，要看到核酸檢測一再降價后的風(fēng)險點所在，將價格控制在一個合理的區(qū)間，不能無限度地一降再降?！睆垵摄懡ㄗh，不能一再要求醫(yī)療機構(gòu)降價，而是要給予一線抗疫醫(yī)務(wù)人員更多的愛護。
不掙錢的業(yè)務(wù)怎么發(fā)績效？
對于核酸檢測這樣具有社會效益，但是缺少經(jīng)濟效益的業(yè)務(wù)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)如何給醫(yī)務(wù)人員發(fā)放績效？
“不能說核酸檢測不掙錢，就不給檢驗科發(fā)績效，或者績效變少了?！眲⒑陚ジ嬖V健康界，在內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，核酸檢測工作和別的工作一樣，按照項目的難易程度、風(fēng)險程度，以及工作量計算工分，并根據(jù)分值發(fā)放相應(yīng)的績效。
追求醫(yī)院整體績效的提升，是醫(yī)院的戰(zhàn)略目標。劉宏偉表示，醫(yī)院在做運營管理的時候，需要做好醫(yī)院的整體績效和部門績效之間的平衡。在追求整體績效提升的時候，需要考慮一些部門的特殊情況，對這些科室進行人為地傾斜，“不然的話，急診科、ICU、兒科、感染科、血液科等是留不住人的”。
“因為醫(yī)院的發(fā)展，也要和國家的政策方向相匹配，從而承擔(dān)相應(yīng)的公共事業(yè)職能?！彼硎?，因此，醫(yī)院的績效分配需要適度向社會效益高、但是“不掙錢”的科室、業(yè)務(wù)傾斜。他建議，醫(yī)院按照“約束理論”做整體績效方案的架構(gòu)，指引醫(yī)院在大的戰(zhàn)略目標下發(fā)展。但是具體到個別科室的時候，需要通過二次分配進行人為地平衡。
（應(yīng)采訪對象要求，文中張銘澤、王晟為化名）
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