再微小的差錯也是差錯，一切防患于未然。護士長發(fā)現(xiàn)問題，認(rèn)識到問題，更要及時解決問題，完善制度，關(guān)心關(guān)愛病患同時也關(guān)愛關(guān)心護士，同心協(xié)力幫患者打跑病魔！

■ 事件還原：

護士小林小夜班，和白班的護士進行床頭交接班返回治療室，卻發(fā)現(xiàn)4床的液體靜靜地躺在治療臺上，她記得巡視病房的時候，4床的液體是拔了的，怎么這里還有液體呢？她怕自己記錯了，立即來到4床詢問情況，4床的李伯伯說，液體是13:00小楊護士給拔的。小林立即打電話給小楊，小楊說她拔液體記得看過治療臺，4床沒有液體了。小楊要小林護士替她處理一下這件事。

小林立即報告護士長，同時找到管床的吳大夫，管床大夫和患者進行了溝通，然后通知小林給4床的李伯伯又輸上液，幸好患者李伯伯通情達理，沒有提出異議。一場隱藏的糾紛沒有發(fā)生。

第二天晨會，護士長和大家通報了此事，要大家針對此事進行討論。護士長說：之前也發(fā)生過病人液體未完拔液體的事情。如何防范這類差錯呢？請大家想想辦法。于是，大家進行了分析和總結(jié)。

■ 原因分析：

1、查對制度執(zhí)行不嚴(yán)格：

拔液體前未按照輸液單嚴(yán)格核對患者姓名，液體總量或核對不仔細導(dǎo)致輸液未結(jié)束提前拔針。

2、工作流程和環(huán)境缺陷及護士情緒的影響：

低年資護士理論知識不扎實，工作經(jīng)驗不足，對操作規(guī)程不熟悉；錯誤發(fā)生在治療比較集中的上午和中午，上午工作繁忙，中午值班人員少更換液體頻繁，緊急執(zhí)行臨時醫(yī)囑，外來電話的干擾，家庭瑣事導(dǎo)致護士情緒不穩(wěn)定，臨時加床等均可使錯誤發(fā)生。

3、護士責(zé)任心不強，風(fēng)險認(rèn)知不夠：

護士不認(rèn)真，交接班不清，風(fēng)險認(rèn)知不夠，心存僥幸，導(dǎo)致錯誤發(fā)生。

4、巡視病房不嚴(yán)格：

患者是一級護理，每小時巡視一次，這期間護士巡視多次，為什么都沒有人發(fā)現(xiàn)患者拔了針，治療臺上還有患者的液體。

5、主管護士對所管患者心中無數(shù)，沒有做到八知道。

6、床頭交接班流于形式：

治療臺上有液體，也進行了床頭交接班，床頭交接班的時候為什么沒有發(fā)現(xiàn)液體沒有輸完拔針呢。

■ 防范措施：

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：

查對制度是護理核心制度的重中之重，護士一定要嚴(yán)格執(zhí)行，做到三查九對，拔針前反復(fù)核對患者輸液單及簽名，沒有簽名的液體仔細核對，確認(rèn)所有液體輸完再拔針。

2、加強護士的責(zé)任心管理，充分調(diào)動和發(fā)揮高年資護士參與安全管理的積極性：

加強護士的責(zé)任心管理，充分調(diào)動和發(fā)揮高年資護士參與安全管理的積極性，對青年護士加強管理，護士長合理安排班次，保證上午班、中午班、節(jié)假日期間護士配備充足，減輕護士工作強度，不至于因違反忙活著人員少

3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度：

嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真落實床頭交班，杜絕口頭交班，雙方一定要認(rèn)真交接，交接清楚，避免遺漏。

4、加強護士安全教育與培訓(xùn)：

臨床靜脈用藥的安全隱患在每一個護理人員身上都不同程度的存在，因此

要加強教育培訓(xùn)，強化自我管理意識，強化執(zhí)行核心制度的重要性，保證用藥安全，杜絕差錯。

5、隨身攜帶備忘本：

要求護士每人隨身攜帶備忘本做好記錄，將患者的液體數(shù)量記錄在冊，患者叫拔針時能夠做到心中有數(shù)，使自己忙而不亂應(yīng)對工作。

6、巡視病房注重效果：

嚴(yán)格按照要求巡視病房，巡視注重實效，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，杜絕患者液體沒有輸完拔針的現(xiàn)象。

7、加強團隊的協(xié)作：

加強團隊的協(xié)作，各班護士要互相合作，互相監(jiān)督，互相提醒，互相查漏補缺，有效避免用藥錯誤的發(fā)生。

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