一、準備工作

（1）充分評估置管指征，使不必要的置管率最小化。

（2）對相關人員進行置管指征、血管內導管置管及其護理的規(guī)范化操作、防止CRBSI 的最佳感染預防措施的教育培訓。

（3）確保相關醫(yī)護人員在進行導管置入和維護前，均完成預防中央導管相關血流感染基本措施的教育課程，并進行定期培訓與能力評估。

（4）醫(yī)療專業(yè)人員進行獨立置管前，要經過規(guī)范化的培訓，并通過認證過程，確保其具有獨立置管的能力。

（5）當醫(yī)院改變其輸液系統(tǒng)時，要對相關人員進行再教育。

（6）建議對相關人員進行置管技術的模擬訓練。

二、在置管通路與導管種類的選擇方面，應注意以下幾點：

（1）結合2014 年IDSA 指南的觀點，在一定的條件下，肥胖病人應避免采用股靜脈通路作為導管放置點，不同穿刺點的風險和收益必須具體化。

（2）應根據插管目的、預計使用的時間、已知的感染和非感染并發(fā)癥（如靜脈炎和皮下滲漏）、插管操作者的個人經驗等因素，合理選擇導管種類。

（3）避免在給藥或輸液時使用鋼針，以防止液體外滲時發(fā)生組織壞死。

（4）當預計靜脈輸液治療時間>6d，應使用中長周圍靜脈導管或經外周靜脈置入中心靜脈導管。

三、操作原則

（1）無菌觀念：

操作過程中應牢記無菌觀念，熟悉操作過程，必要時須由其他具有相應資質的醫(yī)生、護士或其他醫(yī)療衛(wèi)生工作人員在旁指導，以確保操作的無菌。操作過程中，醫(yī)護人員如果觀察到違反無菌原則的操作，應立即終止操作。

①在置管前操作者應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，使用免洗酒精產品或抗菌肥皂和水對手部進行處理；

②在PICC、經鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管或更換導絲時，應采取最大無菌屏障措施，包括戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術衣，使用覆蓋病人全身的無菌洞巾；

③使用含有酒精濃度>0.5%的洗必泰溶液對穿刺部位進行消毒，待消毒液干燥后再進行皮膚穿刺。

（2）使用全套的靜脈穿刺和導管包。

（3）超聲引導下行頸內靜脈穿刺。

（4）插管部位敷料應用：

①使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位；

②若病人易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應選用紗布覆蓋；

③除透析導管外，請勿在插管部位使用抗菌膏或霜，因其可能促進真菌感染及細菌耐藥。

（5）防止導管及插管部位浸入水中。

四、特殊預防措施

（1）在成年病人中，使用消毒劑和抗菌藥物浸漬的導管。

（2）對于年齡>2 個月的病人，使用含洗必泰的敷料。

（3）使用含有消毒劑的交換器、連接器帽、端口保護蓋來保護連接器。

（4）在中心靜脈導管中使用抗菌鎖。

（5）在填充腔中注入高于治療濃度的抗菌藥物溶液，通過一定的通路，使抗菌藥物到達導管轉換器。這樣可降低發(fā)生CRBSI 的風險?？紤]到這些藥物的使用會增加微生物耐藥的可能，應該在下列情況下使用抗菌鎖：

①長期置入血液透析導管的病人；

②靜脈通路有限以及有CRBSI 復發(fā)病史的病人；

③病人如果出現CRBSI，發(fā)生嚴重后遺癥的風險高，如近期植入血管內裝置者。

（6）為減少全身毒性，抗菌藥物使用結束后，應進行抽吸而不是沖洗。

（7）對通過中心靜脈導管（CVC）進行血液透析的病人，在結束血液透析后，每周使用1 次重組組織型纖溶酶原激活因子。

（8）采用標準化的護理清單列表，以確保每例病人均接受到了最優(yōu)質的護理。

（9）隧道式導管增加了置管部位與靜脈的距離，可以減少皮膚部位的病原菌移行，從而降低CRBSI 的發(fā)生率。

五、CRBSI的處理

1、導管的處理

因導管是持續(xù)感染的源頭，故拔除導管被認為是CRBSI 的標準化處理，但關于拔除導管的決定應慎重，須考慮是否存在仍須維持生命治療的通路以及缺乏新的置入部位的問題。

伴有下列情況的CRBSI 病人均應拔除長期導管：

（1）嚴重膿毒癥、化膿性血栓性靜脈炎、感染性心內膜炎。

（2）經敏感抗生素治療至少72 h 后仍存在血流感染。

（3）金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、真菌以及分枝桿菌引起的血流感染。

對于短期導管，考慮是革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、真菌和分枝桿菌引起的CRBSI時應予以拔除。

當需要重新置管（更換置管部位）時，建議采用外周靜脈進行過渡（24～48 h），直至重復血培養(yǎng)為陰性；如果條件不允許，建議在接受系統(tǒng)抗感染治療的情況下進行重新置管。

2、不建議用引導絲更換CVC

如果CRBSI 是由毒力較弱卻難以根除的微生物（如芽孢桿菌種、微球菌種、丙酸桿菌屬）導致，在多次血培養(yǎng)菌陽性的情況下（至少1 次是外周血），建議拔除導管。

對于累及長期導管的非復雜性CRBSI，且病原菌不是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、芽孢桿菌屬菌種、微球菌屬菌種、丙酸桿菌屬菌種、真菌或分枝桿菌，在維持存活所必須的長期血管內插管（如血液透析病人、短腸綜合征病人）的置入位點有限時，可以嘗試不拔除導管，同時進行系統(tǒng)性抗菌治療和抗菌鎖治療。

對于嘗試進行導管補救的CRBSI 病人，應繼續(xù)進行血液培養(yǎng)，如果在合理治療72 h 后血液培養(yǎng)（即成人每天取兩套血液培養(yǎng)）結果仍為陽性，須拔除導管。

3、抗菌治療

一旦懷疑為CRBSI，則應立刻抽取血培養(yǎng)并開始經驗性抗菌治療?？咕幬锏倪x擇須結合病人的高危因素、當地的流行病學及抗菌譜、前期的感染情況及藥物過敏史等。結合耐藥菌的分布趨勢，選擇恰當抗生素；對于存在免疫抑制或嚴重感染的病人，可考慮使用經驗性聯(lián)合治療以覆蓋多重耐藥的革蘭陰性桿菌（如銅綠假單胞菌），并在得到血培養(yǎng)和藥敏試驗數據后再進行抗生素的降階梯治療；重視真菌在CRBSI 致病菌譜中的比例。

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